Tragedie, które wywołała patologiczna uległość. Część 1

0:00 Wstęp Posłuchaj

Piotr: Czemu bycie zbyt fajnym uniemożliwiło wzniesienie się z samolotu?

Ola: Jak nie dopuścić do siebie faktu, że zaraz staranujemy jumbo jeta?

Piotr: Dlaczego różnice językowe mogą zabijać ludzi?

Ola: Cześć, tu Ola Stanisławska.

Piotr: I Piotrek Stanisławski, podcast Crazy Nauka.

Ola: A dziś opowiemy wam o tym, w jaki sposób patologiczne posłuszeństwo może prowadzić do tragedii. Słowo "patologiczne" mogłoby sugerować, że mówimy o jakichś szczególnych osobach, bardziej od innych uległych czy skłonnych poddawać się naciskowi.

Piotr: No więc to nie tak. Ten, kto słuchał naszego przedostatniego odcinka, tego o numerze 86 – jak to dobrze, że ktoś ponumerował te odcinki.

Ola: Nie trzeba mu było co pół roku przypominać.

Piotr: Nie trzeba było wcale. Ci, co słuchali, wiedzą, że ogromna większość z nas jest skłonna ulegać naciskowi autorytetów. To było w naszej rozmowie z profesorem Tomaszem Grzybem na temat eksperymentu Milgrama. Tam jest to szczegółowo rozpracowane, więc nie będziemy tego wątku powtarzać. Bardzo serdecznie odsyłamy do 86 odcinka, który jest na pewno dobrym wstępem do tego, o czym będzie dziś. Choć bez tego też można wysłuchać.

Ola: Dodam jeszcze, że to jest obecnie chyba najlepiej słuchający się nasz odcinek.

Piotr: Jeden z najlepiej, niewątpliwie.

Ola: Wysoko wskoczył w różnych rankingach spotify'owych, między innymi. A wracając do tematu eksperymentu Milgrama i tego, o czym dzisiaj będziemy mówić: ewolucja zaprogramowała w nas mechanizm, który sprawia, że szczególnie w sytuacji stresu robimy to, co każe nam osoba, którą postrzegamy jako ważną i mądrą. Jeżeli nawet stoi to w sprzeczności z naszymi zasadami czy wręcz zdrowym rozsądkiem, to nadal będziemy posłuszni, dlatego że z ewolucyjnego punktu widzenia opłacało się być posłusznym, aniżeli sprzeciwiać się autorytetowi, który był od nas bardziej doświadczony, wiedział więcej i mógł w sytuacji krytycznej uratować nam po prostu życie. Nieposłuchanie się go było niewskazane i było niepromowanym zachowaniem, jeśli chodzi o zachowania ewolucyjne.

Piotr: Zresztą badania robione na osobach, które były w jakimś stopniu zmuszane do sprzeciwiania się, pokazują, że w mózgach tych osób aktywują się te obszary, które są również aktywne, kiedy człowiek cierpi, coś go boli. Sprzeciwianie się grupie, ta procedura sprzeciwiania się naciskowi, jest bolesna. Zresztą w komentarzach do odcinka z profesorem Grzybem o Milgramie pojawił się wątek zarzutu, że to takie nierealistyczne, odizolowane eksperymenty, prowadzone w szczególnych warunkach.

Ola: No bo to był eksperyment laboratoryjny, który polegał na tym, że zamykano uczestnika w pomieszczeniu laboratoryjnym, a jeszcze była osoba odgrywająca naukowca i osoba odgrywająca drugiego uczestnika eksperymentu. I tak w skrócie… widzę, że Piotrek bardzo się krzywi.

Piotr: Robię straszną minę, bo miałem nadzieję – bo narzekają na nasze długie wstępy.

Ola: No wiem, ale trzeba chociaż troszeczkę powiedzieć, czym był ten eksperyment Milgrama. Generalnie chodziło o to, że w bardzo szczególnej sytuacji jedna osoba, która podlegała naciskom autorytetu, była skłonna do zadawania ogromnego bólu osobie odgrywającej rolę drugiego uczestnika eksperymentu. Ten, kto ten ból sprawiał, nie wiedział, że tamta osoba jest aktorem.

Piotr: W każdym razie chodziło o to, że tamto doświadczenie było doświadczeniem w warunkach laboratoryjnych i czy można w ogóle przenosić wnioski z tego na realne życie i prawdziwe sytuacje. No więc można – w wielu sytuacjach to jest widoczne, i takich drobnych, i trochę większych. Natomiast to, co my wam tu pokażemy, to są bardzo spektakularne dowody potwierdzające tego Milgrama. Jednocześnie pod niektórymi względami mocniejsze niż to, co się działo u Milgrama czy w replikacjach jego eksperymentu prowadzonych przez profesorów Grzyba i Dolińskiego.

Ola: A dlatego mocniejsze, że w tych przypadkach, o których wam tu opowiemy, osoba ulegająca naciskowi autorytetu nie tylko ryzykowała zdrowiem czy życiem kogoś innego – bo to przecież nikt z nas nie lekceważy ludzkiego życia – ale również bezpośrednio narażała swoje własne życie. Czyli wchodzimy w obszar, w którym to posłuszeństwo wobec autorytetu zakłóca nasz instynkt samozachowawczy, eliminuje nasze podstawowe odruchy, co jest właściwie dosyć zadziwiające.

Piotr: Tak, to jest dość istotny wstęp. Ja tylko chciałem powiedzieć, że jak ktoś nie lubi naszych wstępów, to też można sobie przewinąć.

Ola: Chociaż szczerze mówiąc uważam, że na pewno wszyscy bardzo lubią, jak tak długo mówimy i przygotowujemy grunt pod to, co powiemy za chwilę.

Piotr: Powiedzmy coś na obiad, takie dobre rzeczy dzisiaj będą. W każdym razie za moment ruszamy. Jeszcze chcieliśmy podziękować tym, którzy nas słuchają, i tym, którzy komentują – i jednych, i drugich jest coraz więcej. Te komentarze, mówię o YouTube albo Spotify – Spotify ostatnio rozwinął tę funkcjonalność i rzeczywiście fajnie działa. Więc bardzo dziękujemy tym, którzy piszą o nas w socialach, polecają nas. Naprawdę to jest dla nas super.

Ola: Chcę jeszcze zaznaczyć, że na Facebooku i Instagramie Crazy Nauki pojawiają się informacje o tym, że wpadł nowy odcinek. Ja je wrzucam w sposób maniakalny i bohaterski. Piotrek mówi, że i tak nikt tego nie czyta, ale mam nadzieję, że ktoś zwróci na to uwagę i doceni, ile wysiłku wkładam w to, żeby informować wszystkich o publikacji nowego odcinka. I jeszcze jedno: chcę podziękować tym wszystkim, którzy nas wspierają na Patronite i BuyCoffee. To dla nas ogromna pomoc, a kawę bardzo lubimy, więc jak ktoś ma ochotę nam ją postawić, zapraszamy do linków w opisie odcinka. I pamiętajcie, że jesteśmy obecni na wszystkich liczących się platformach podcastowych.

Piotr: I tych nieliczących się również, więc zaczynamy.

7:35 Katastrofa na Teneryfie (1977) Posłuchaj

Ola: W marcu 1977 roku na Teneryfie, na Wyspach Kanaryjskich, doszło do najgorszej katastrofy lotniczej na świecie. Myślę, że większość z was o niej słyszała – chodzi o katastrofę, w której zginęły 543 osoby.

Piotr: Najwięcej w historii.

Ola: Najwięcej w historii, to był absolutny rekord. Zderzyły się dwa jumbo jety. To na pewno słyszeliście.

Piotr: I tutaj jedna uwaga: możecie słyszeć o tych zdarzeniach, bo jak się mogliście domyślić po wstępie, dziś będzie głównie o katastrofach lotniczych. Natomiast chcemy tym, co jeszcze się nie rozłączyli, ale już trzymają palec na przycisku stop, powiedzieć, że to trochę inaczej.

Ola: Zajmiemy się elementem ludzkim, pod kątem milgramowskim. A właśnie, być może znów znajdą się osoby oburzone tym, że ci przerywam. Tylko powiemy, że my mamy to ustalone między sobą – wchodzimy sobie w słowa, żeby było bardziej dynamicznie. My się nie kłócimy, a jeżeli się już pokłócimy, to wy tego na pewno nie usłyszycie.

Piotr: Ponieważ wyłączymy wtedy wszystkie mikrofony. Rozbryzgów tutaj żadnych nie będzie słychać.

Ola: A wracając do tej katastrofy – śledczy ustalili, że wypadek był spowodowany wieloma różnymi czynnikami. Tworzy się taki łańcuch zdarzeń, które nieuchronnie prowadzą do złego zakończenia. Ale, uwaga, można by uniknąć tego dramatu, gdyby nie psychologiczna presja autorytetu.

A zaczęło się wszystko od tego, że na lotnisku w Las Palmas na Gran Canaria (to jedna z wysp kanaryjskich) nastąpił atak terrorystyczny. W związku z tym lotnisko, które było przygotowane na przyjmowanie dużych samolotów i dużego ruchu, zostało zamknięte, co rozumie się samo przez się. Dwa jumbo jety Boeing 747, które miały tam lądować, zostały przekierowane na małe lotnisko Los Rodeos na Teneryfie. Z tego lotniska zazwyczaj nie korzystały duże samoloty, więc nie było ono przygotowane na taką sytuację.

Mieliśmy dwa samoloty: jeden to lot KLM z Amsterdamu, który miał wracać na lotnisko Schiphol, a drugi – Pan Am ze Stanów Zjednoczonych. Po dotarciu na Teneryfę oba samoloty musiały czekać, aż sytuacja w Las Palmas zostanie opanowana. Kiedy nastąpił ten postój, załoga KLM postanowiła zatankować swój samolot, mając nadzieję, że dzięki temu skróci do minimum postój na Gran Canaria.

Piotr: Prawda, blisko było. Mały przeskok, tego paliwa niewiele zużyją – skoro czekają, to mogą zatankować.

Ola: Skoro czekają, to i tak zatankują, w związku z czym później będą mogli szybciej z Gran Canaria polecieć dalej w stronę Amsterdamu. To sprawiło – tu jest niewielki spoiler – że samolot KLM stał się cięższy, przez co potem był to czynnik decydujący, języczek uwagi podczas całej katastrofy.

Wśród czynników, które splotły się nieszczęśliwie, wywołując tę katastrofę, było wiele elementów. Następowały trudności w komunikacji między kontrolerami ruchu lotniczego a dwiema załogami, pojawiały się zakłócenia na linii między kontrolą lotów a samolotami. W dodatku jedna załoga, słuchając rozmów drugiej załogi z wieżą, słyszała czasem urywane wypowiedzi i przez to traciła ich sens. Dodatkowo słownictwo używane wówczas w kokpitach nie było jednoznaczne – do tego jeszcze wrócę. Co gorsza, mimo że dzień był pogodny, w momencie gdy oba jumbo jety znalazły się na lotnisku, nadeszła bardzo gęsta mgła, która ograniczyła widoczność do mniej niż 300 metrów. Dodatkowo, ponieważ lotnisko było małe, a samoloty duże, oba musiały w sposób bardzo skomplikowany manewrować, żeby móc skorzystać z krótszego pasa startowego i się na nim pomieścić.

Ale wciąż, mimo tych wszystkich czynników, można było uniknąć tej katastrofy, gdyby ten nieszczęsny autorytet się nie wtrącił. Otóż kapitanem samolotu KLM był sam Jacob van Zante [? niepewne: pisownia nazwiska] – jeden z najlepszych pilotów tych linii lotniczych, ogromnie doświadczony, właściwie numer jeden w KLM, zresztą znany jako Mister KLM.

Piotr: Zresztą był twarzą KLM i jak się wpisze gdzieś jego nazwisko, to widać taką reklamę, gdzie jest jego zdjęcie – siedział w kokpicie, ogląda się tak przez ramię, idealny pilot, taki kapitan, który budzi zaufanie: szpakowaty, dość przystojny. Nie przypadkiem go tam pewnie wybrali – naprawdę, dosłownie taka twarz KLM.

Ola: I w dodatku był głównym szkoleniowcem w tych liniach lotniczych, miał prawo wydawać pilotom licencje i miał też prawo je odbierać. Czyli de facto był taką alfą i omegą. Trzeba też zaznaczyć, że był człowiekiem miłym – to nie był żaden gbur – ale w całym KLM wszyscy wiedzieli, jaką ma pozycję w hierarchii. On sam też zdawał sobie sprawę, że jego pozycja jest bardzo istotna i właściwie nienaruszalna. Mimo że w jego załodze znaleźli się dwaj doświadczeni załoganci, odczuwali oni presję ze strony tego autorytetu. Pierwszym oficerem był Klaas Meurs [? niepewne: pisownia nazwiska], osoba w wieku 32 lat, a inżynierem pokładowym Willem Schreuder [? niepewne: pisownia nazwiska], w wieku 48 lat.

Wszystko nabrało tempa w momencie, gdy samoloty KLM i Pan Am przygotowywały się do startu. Samolot KLM przebył już całą długość głównego pasa startowego i obrócił się o 180 stopni, żeby przygotować się do startu – to jest ten moment, kiedy samolot się obraca, staje i za moment mocno włącza silniki i przygazowuje. Za nim toczył się samolot Pan Am, który również przejechał już większą część tego samego pasa i teraz musiał skręcić w jeden z poprzecznych zjazdów, żeby zjechać z drogi KLM-owi i umożliwić mu start.

I teraz ważna rzecz: wkracza mgła. Widoczność była bardzo zła. Z tego powodu pilot Pan Am ominął pierwszy ze zjazdów, sugerowany przez kontrolerów lotu – być może dlatego, że zjazd nie był pod wygodnym kątem: żeby na niego zjechać, wielki samolot musiałby wykonać skręt o 150 stopni, a potem znowu równie silny skręt, żeby wrócić w miejsce, do którego powinien zmierzać. Następny zjazd wymagał skrętu tylko o 35 stopni, więc wydawało się wygodniejsze, naturalne, mniej kłopotliwe zjechanie na ten kolejny zjazd.

Z kolei na pokładzie KLM panował dość duży stres, ponieważ niedługo przed tym zdarzeniem holenderskie przepisy dotyczące czasu pracy pilotów zostały zaostrzone, w związku z czym bardzo pilnowano tych limitów (tak zwany duty time). W przypadku KLM opóźnienie i związane z nim wydłużanie się wachty zaczynało grozić tym, że kapitan i cała załoga zostaną obciążeni karami. W tamtym momencie nie było już takiej tolerancji na to, żeby kapitanowie w miarę potrzeby wydłużali czas pracy załogi – byli za to karani finansowo. Być może właśnie to by się stało, gdyby samolot KLM wylądował spóźniony. I właśnie z tego powodu van Zante tracił cierpliwość.

Mimo że wieża kontrolna nie dała mu odpowiedzi na pytanie, czy może rozpoczynać manewry prowadzące do startu, on te manewry rozpoczął. Wtrącił się pierwszy oficer Meurs, który powiedział: "Nie mamy zezwolenia." Kapitan zareagował – wiemy to z nagrań odzyskanych z czarnych skrzynek – odpowiedział ze słyszalną w głosie irytacją: "Wiem o tym, proszę pytać dalej. Tak, naciskaj na wieżę." W tym momencie załoga KLM zaczęła słuchać komunikacji wieży z samolotem Pan Am. Pojawiły się zakłócenia, które zdeformowały przekaz, i załoga KLM z całą pewnością nie usłyszała, że samolot Pan Am wciąż znajduje się na pasie startowym, na kursie kolizyjnym.

Piotr: No tak, bo on teoretycznie miał zjechać chwilę wcześniej, a jechał dalej.

Ola: Dalej jechał, do kolejnego zjazdu – minął ten niewygodny, jechał do wygodniejszego. Pierwszy oficer Meurs skontaktował się z wieżą i otrzymał wskazówki dotyczące trasy samolotu po starcie, mimo że wieża wciąż nie dała samolotowi zezwolenia na start. I co najważniejsze: kontroler ruchu lotniczego użył słowa "start" (ang. take-off), co jest obecnie zabronione w międzynarodowej komunikacji lotniczej – tam bardzo restrykcyjnie przestrzega się słownictwa.

Piotr: Wcześniej ta komunikacja była dużo luźniejsza, bardziej przypominała rozmowę.

Ola: I tego słowa nie można używać, chyba że już wydano zezwolenie na start. Kapitan van Zante zrozumiał, że już ma to zezwolenie – to był pierwszy kluczowy moment w wymianie zdań między załogą. Meurs jeszcze raz zaczął czytać, analizować instrukcje działań, które powinny nastąpić w tej sytuacji na pasie startowym, ale van Zante go powstrzymał, mówiąc krótko: "Lecimy." I to właśnie wtedy autorytet kapitana bezpośrednio wpłynął na Meursa, który nic nie powiedział, nie sprzeciwił się tej decyzji.

Piotr: I może wiedział, że nie dostali zgody na start.

Ola: Nie dostali zezwolenia. Szukał podkładki w instrukcji, żeby nie sprzeciwiać się autorytetowi wyłącznie swoim zdaniem, tylko żeby mieć przepisy po swojej stronie. Ale wciąż jeszcze ta katastrofa mogła się nie wydarzyć, bo wszystko wciąż się toczyło i miało szansę zostać przerwane. Kontroler wydał polecenie samolotowi Pan Am, żeby ten dał znać, kiedy znajdzie się poza głównym pasem startowym. Załoga Pan Am potwierdziła, że to zrobi – nie potwierdziła, że jest poza głównym pasem. Na pokładzie KLM inżynier Schreuder usłyszał tę wymianę zdań i zapytał, czy Pan Am opuścił już pas startowy. Wówczas włączył się kapitan van Zante, który stanowczo odpowiedział, że tak.

Piotr: Kto go pytał? Nikt.

Ola: Tak, i Schreuder właściwie nic na to nie odpowiedział, mimo że najwyraźniej też miał wątpliwości.

Piotr: A dodajmy, że kapitan nie miał absolutnie żadnych przesłanek, żeby wiedzieć, czy tamci opuścili ten pas.

Ola: Tak, widać było, że był podenerwowany, działał pod presją czasu i bardzo chciał się już wynieść z tego lotniska. Jego podwładni ewidentnie nie mieli w sobie tyle odwagi, żeby mu się w jakiś sposób przeciwstawić. Kilka sekund po tej wymianie zdań załoga KLM rozpoczęła start. Gdy dostrzegła to przez mgłę załoga Pan Am, rozpoczęła rozpaczliwy manewr skręcenia na bok – jeszcze niedokładnie celując w zjazd – żeby jak najszybciej uciec KLM-owi, który ewidentnie rozpędzał się i jechał prosto na nich. Kapitan van Zante dostrzegł na kursie kolizyjnym samolot Pan Am dopiero, gdy był 100 metrów od niego. Pędził wówczas z prędkością ponad 260 km na godzinę, więc nie było szans, żeby go zatrzymać czy cokolwiek zrobić. Kapitan przyciągnął wolant, żeby wystartować, i miałby na to szansę, gdyby udało mu się wznieść – tylko że samolot dzięki dotankowaniu był zbyt ciężki i nie zdołał się na tyle szybko wznieść, żeby ominąć samolot Pan Am. Ciężar pełnego zbiornika paliwa sprawił, że lewy silnik i dolna część kadłuba KLM uderzyły w sam środek kadłuba Pan Am, rozrywając go i powodując natychmiastową eksplozję. Kula ognia – pełne zbiorniki paliwa od razu zapłonęły. Zginęło w samolocie KLM 248 osób, wszyscy. W samolocie Pan Am zginęło 335 osób, a 61 uratowano. Przeżyli ci, którzy znajdowali się w przedniej części samolotu, najbardziej oddalonej od miejsca zderzenia.

Piotr: Dzięki temu manewrowi skręcenia z pasa zdążyli zacząć uciekać.

Ola: Tak, mnóstwo osób zostało rannych, ludzie uciekali. Ta straszna tragedia wydarzyła się dlatego, że ludzie byli pod presją – kapitan był pod presją, a ci, którzy byli jego podwładnymi, byli pod presją, żeby nie narazić się autorytetowi, który mógł pozbawić ich licencji, dodatków służbowych, narobić im kłopotów.

Piotr: Myślę, że to była nawet taka zwyczajna presja. Ta osoba była postrzegana jako bardzo ważna i przede wszystkim jako osoba, która wie, co robi.

Ola: A tak w filmach katastroficznych zawsze jest taki facet, który wie, co robi – wchodzi, jest stateczny, stonowany i mówi, jak jest.

Piotr: To różnie potem z tym bywa.

Ola: W każdym razie, wracając do rzeczywistości – była to straszna katastrofa i to jest najczęściej przedstawiany przykład katastrofy spowodowanej ślepym posłuszeństwem, pokazanej w jaskrawym świetle dzięki eksperymentowi Milgrama.

25:37 Air Florida 90 w Waszyngtonie (1982) Posłuchaj

Piotr: To teraz przenosimy się do Waszyngtonu. Nadal pozostajemy przy temacie lotniczym, bo w tym odcinku będzie samolotnictwo. Planowaliśmy jeszcze parę innych tematów, ale jak zaczęliśmy zbierać materiały, to się okazało… wiem, że lubicie długie odcinki, przynajmniej spora część z was.

Ola: Ten by chyba już przerósł nasze oczekiwania.

Piotr: Pięciogodzinne odcinki mogłyby zmęczyć nas nieco, a was być może też, więc ograniczymy się, nie wiem ile nam wyjdzie, zobaczymy. Teraz lot Air Florida 90, rok 1982, dokładnie 13 stycznia – co ma znaczenie, że styczeń. Samolot, o którym mówimy, to Boeing 737-222, latający na niezbyt długich trasach. Trasa akurat miała wieść z Washington National Airport do Fort Lauderdale na Florydzie, z międzylądowaniem w Tampa. Z Waszyngtonu na Florydę nie jest jakoś ekstremalnie daleko, jak na amerykańskie standardy. Natomiast to był moment, w którym w Waszyngtonie rzeczywiście śnieg padał bardzo intensywnie – jeden z najintensywniejszych opadów w tamtych latach. Temperatura była taka prośniegowa, minus 4 stopnie Celsjusza, więc nie dziki mróz, przy którym zwykle śnieg nie pada, tylko coś, przy czym śnieg spada, ale jeszcze nie jest bardzo zimno.

Ola: Te minus 4 stopnie to jest taka psia pogoda, można powiedzieć.

Piotr: Już nie ciapa, ale jeszcze…

Ola: Duża wilgoć w powietrzu, nieprzyjemnie.

Piotr: Tak, to sprzyja oblodzeniu powierzchni samolotu. Ktokolwiek latał zimą samolotem, zwłaszcza gdy śnieg pada, wie, że jest cała procedura odladzania – o tym za chwilę. Ale najpierw spójrzmy do kabiny pilotów. Mamy tam dwie osoby: kapitana Larry'ego Wheatona, 34 lata, jak najbardziej doświadczony, 8300 godzin przelatanych, opisywany jako cichy, spokojny, pewny siebie, mający dużą wiedzę. Zdaniem innych pilotów dobrze sobie radził w sytuacjach dużego obciążenia pracą. Natomiast gdy później przyjrzano się uważnie jego karierze, było parę zgrzytów. W maju 1980 roku oblał test sprawdzający umiejętności na symulatorze lotu – stwierdzono braki w zakresie przestrzegania przepisów, stosowania listy kontrolnej, procedur lotniczych, podejść do lądowań. Miał dłuższą przerwę, dopiero pod koniec sierpnia 1980 roku zdał powtórnie test i wrócił do pracy. Ale niedługo później, pod koniec kwietnia 1981 roku, znowu oblał test.

Ola: Na ten sam samolot?

Piotr: Podejrzewam, że ten sam, bo głównie na nim latał. Chodziło głównie o zapamiętywanie procedur, znajomość systemów samolotu i jego ograniczeń. Ten test zdał już po trzech dniach i wrócił do pracy. Widać, że zapamiętywanie procedur, checklisty, to nie była jego mocna strona. Drugim pilotem był Roger Pettit [? niepewne: pisownia nazwiska], z mniejszym doświadczeniem, 3300 godzin, dowcipny, bystry, otwarty, bardzo dobry pilot, wszyscy go bardzo cenili. Tu warto dodać, że w takim układzie dowódcą samolotu jest kapitan, natomiast kieruje samolotem drugi pilot – to normalny układ, że się zamieniają. Decyzję finalnie podejmuje kapitan, natomiast pilotuje akurat w tym układzie drugi pilot.

Samolot został odlodzony jeszcze przy bramce – podgrzaną wodą i glikolem w odpowiednich proporcjach, tylko że niezbyt odpowiednich. Później to wszystko przeanalizowano i okazało się, że ta mieszanka nie trzymała parametrów, a co więcej, jedna strona samolotu została odlodzona inną mieszanką niż druga, więc było to nierównomierne. Później pojawił się problem z opuszczeniem bramki, bo samoloty najczęściej są odciągane od bramki przez takie holowniki, małe, przypakowane samochodziki. Ten samochodzik nie mógł go odciągnąć, bo się ślizgał – buksowały mu koła, tak było ślisko. W związku z czym załoga podjęła decyzję, której absolutnie podejmować nie powinna: przez 30 do 90 sekund próbowała wycofać się z bramki, używając wstecznego ciągu silników. To jest ten wsteczny ciąg, którego używa się na przykład przy lądowaniu, do hamowania. Jest to bardzo niezalecane, szczególnie w przypadku opadów śniegu, bo wiąże się z ryzykiem zassania do silników śniegu, lodu – zwłaszcza w przypadku samolotów takich jak Boeing 737, które mają nisko umieszczone silniki. Duże kawałki lodu mogą uszkodzić łopatki turbiny, a śnieg czy lód może zanieczyścić i pozaklejać czujniki bardzo istotne dla kontroli silników. W końcu to się nie powiodło. Odciągnięto samolot ciągnikiem z założonymi łańcuchami. To wszystko trwało, więc samolot powinien być ponownie odlodzony – ale kapitanowi Wheatonowi się spieszyło, więc stwierdził, że jakoś to będzie, i wymyślił coś wręcz skandalicznego: kołowali tuż za innym samolotem, który szykował się do startu, po to, żeby strumień gorących gazów z silników roztopił lód na skrzydłach, na silnikach.

Ola: Czy ja dobrze wnioskuję, że to jest taka procedura jak jeżdżenie rowerem tuż za autobusem, po to żeby szybciej jechać?

Piotr: Czy to tak samo ryzykowne? Trochę tak, może na innej zasadzie, bo tu nie chodziło o to, że wpadną na siebie, tylko że pomysł brzmi nieźle, choć nie działa nieźle – bo woda się topi, ale jest wystarczająco zimno, żeby zaraz zamarzała. Zamarza zaraz po tym, jak spłynie, między innymi na silnikach, i prowadzi to do jeszcze większego oblodzenia.

Ola: Czyli skórka za wyprawkę.

Piotr: Pomysł absolutnie idiotyczny, którym postanowili oszczędzić czas. W dodatku, jak się okazuje, załoga nie włączyła pokładowych systemów odladzania przed startem – systemu wykorzystującego ciepło z silników, między innymi po to, żeby zapobiec zamarzaniu czujników bardzo istotnych dla działania całego systemu. Przed startem drugi pilot zwrócił uwagę, że samolot jest źle i nierównomiernie odlodzony, zapytał, czy po stronie kapitana jest równo. Kapitan nie odpowiadał – to znamienne, że w całej tej sytuacji kapitan ignorował trochę to, co mówi drugi pilot.

Ola: On był chyba zajęty myśleniem o czym innym.

Piotr: Był już zniecierpliwiony – to samo, co na Teneryfie. Drugi pilot zwracał uwagę na różnice w odczytach wskaźników między prawym i lewym silnikiem, co wynikało z tego nierównomiernego odlodzenia i oblodzenia samolotu. Kapitan cały czas, mamy dokładny zapis tej rozmowy, albo nie odpowiada, albo mówi o czym innym. Ten pyta: "Hej, czy u ciebie po twojej stronie skrzydło dobrze odlodzone?", a tamten mówi: "Tak, tak, zaraz startujemy."

Ola: Trochę jak Donald Trump podczas debat, któremu się zadaje pytanie.

Piotr: Dodajmy, że kapitan miał 34 lata, a Donald ma znacznie więcej. Ale nie o tym. Finalnie zdecydowali się startować. Dojechali na pas startowy, moc silników, jedziemy. Kapitan rzuca: "Silniki osiągnęły obroty." Przypominam, że kierował samolotem drugi pilot, kapitan dowodził, ale nie kierował. "Naprawdę zimno, tutaj naprawdę zimno" – mówi kapitan. W tym momencie drugi pilot: "Boże, spójrz na to, to nie wygląda dobrze, prawda? Ach, to nie jest w porządku" – patrząc na wskazania przyrządów, które pokazują, że coś jest nie tak. Drugi pilot wyraźnie to sygnalizuje, a kapitan w tym czasie: "Tak jest, 80" – czyli kompletnie ignoruje, bagatelizuje zgłaszany problem, informując, że osiągnęli prędkość 70 węzłów. Dalej drugi pilot: "Nie sądzę, żeby to było dobrze. A może jednak jest" – sam siebie przekonuje. "Tak jest" – a kapitan reaguje na to: "120", czyli jakby mu zupełnie spływało.

Ola: Czyli tak jakby obaj znajdowali się w szklanych bańkach obok siebie i wzajemnie w ogóle nie porozumiewali się.

Piotr: I dalej pilot, znowu wątpliwość: "Nie wiem." A kapitan: "V1, spokojnie, V2" – czyli mówi o osiągniętych prędkościach, ignorując to, co mówi drugi pilot. Co ważne, drugi pilot też nie komunikuje tego bezpośrednio – nie mówi: "Hej, Larry, weź się ogarnij, coś jest nie tak, nie wiem co się dzieje, złe odczyty, mamy problem." A przecież to on pilotuje, więc ma też moc przerwania startu, może po prostu przerwać start. No więc odrywają się od pasa startowego, tyle tylko, że znacznie dalej niż powinni – samolot dłużej się po tym pasie toczy. Potem świadkowie zeznali, że samolot bardzo powoli się wznosił, miał problem z utrzymaniem wysokości, ledwo pełzł. Już zaraz po oderwaniu od ziemi uruchomił się system ostrzegania o przeciągnięciu. Przeciągnięcie to sytuacja, kiedy samolot leci za wolno albo pod złym kątem.

Ola: Traci siłę nośną.

Piotr: Traci siłę nośną, bo zrywają się strugi powietrza na skrzydle. Leciał nisko nad ziemią, wzniósł się zaledwie na nieco ponad 100 metrów – to bardzo mało. Kapitan wydawał polecenia, pokrzykiwał: "Naprzód, naprzód", próbował zwiększyć siłę ciągu, jednocześnie unieść nos samolotu, co jest ryzykowne, bo unoszenie nosa może prowadzić do przeciągnięcia. Wreszcie drugi pilot zaczął krzyczeć: "Larry, Larry, spadamy." Larry zorientował się wówczas, że rzeczywiście spadają. Samolot uderzył w most na rzece Potomak w Waszyngtonie. Zginęły cztery osoby będące na tym moście, bo tam był korek – na szczęście uderzyli w tę część, gdzie był największy korek, więc mniej ofiar niż mogło być. Chwilę później samolot runął do Potomaku – to było dosłownie kilkadziesiąt sekund po starcie. W skrócie zginęło 74 pasażerów i członków załogi, przeżyło tylko pięć osób, wyciągniętych z zamarzniętej rzeki. Zwróćcie uwagę, że mamy znowu ten sam mechanizm: ważnego kapitana, może już nie taką superszychę jak Mister KLM, ale osobę pewną siebie, ważną, ale mającą historię problemów z procedurami. A to, co tu najbardziej nawaliło, to nietrzymanie się procedur – nie przeszli odpowiednio checklisty przed startem.

Ola: Gdyby przeszli, nie mogliby startować z nieodladzonymi skrzydłami.

Piotr: Dokładnie, nie włączyli systemu odladzania. Co najważniejsze, drugi pilot wielokrotnie, choć z niewystarczającą asertywnością, sygnalizował problemy. Było ich dwóch w kabinie, więc nie było dodatkowej presji trzeciej osoby – czasem, zależnie od samolotu, może być trzech członków załogi. Tu było dwóch, więc było to trochę słowo przeciwko słowu. Kapitan zdecydowanie starał się być fajny, był cały czas wyluzowany, z tej komunikacji widać, że się nie przejmował – "no już dobra, już lećmy". Taki trochę kowboj. To jest bardzo wyraźny przykład tego, jak człowiek, który pilotuje, trzyma w ręku kontrolę samolotu, mimo że ryzykuje swoim życiem – nie mówiąc już o życiu innych – nie jest dość asertywny, żeby przeciwstawić się autorytetowi, a ten autorytet się śpieszy.

Ola: Tak, autorytet wymusza, ciśnie, wymusza własnych interesów – bo niewystartowanie na czas to kłopoty, pewnie robota papierkowa, jakieś nieprzyjemności.

Piotr: Tu nie mamy nawet takiej historii dłuższej jak… W ogóle żaden pilot nie lubi się spóźniać, opóźniony start zawsze generuje problemy najróżniejszego rodzaju. Ale po to są checklisty i procedury – okej, spieszysz się, spoko, ale przejdź przez tę procedurę, jak wszystko jest okej, możesz się dalej spieszyć i lecimy. Jak nie jest okej, to hold your horses. I to niestety bardzo wyraźnie widać, mały spoiler, ale w każdej z tych katastrof, które opisujemy, mamy ten sam powracający czynnik – i znowu, osobom, które mówiły, że eksperyment Milgrama to coś izolowanego z czapy: mamy tu absolutnie eksperyment Milgrama. Mamy autorytet, który wymusza robienie rzeczy pozbawionych sensu, i mamy osoby, które są niżej w jakiejś hierarchii, a temu autorytetowi ulegają, ryzykując własnym życiem.

41:41 Katastrofa lotu United Airlines 173 w Portland (1978) i zmiany w procedurach lotniczych Posłuchaj

Ola: Wracamy do lat siedemdziesiątych – 28 grudnia 1978 roku, samolot United Airlines leci z Nowego Jorku do Portland, z międzylądowaniem w Denver. Kiedy kończy tę trasę i dolatuje do Portland, podczas wypuszczania podwozia coś się dzieje. Załoga słyszy huk, czuje wstrząs, który wywołuje lekkie odchylenie samolotu od kursu – kapitan musi korygować. Piloci nie są pewni, czy podwozie zostało prawidłowo wypuszczone i zablokowane, co jest istotne, bo kontrolka, która sygnalizuje prawidłowe wypuszczenie i zablokowanie podwozia, zamiast świecić na zielono (wszystko okej) albo na czerwono (nie okej), zaczyna migać, pulsować – dzieje się coś dziwnego.

Piotr: Podejrzane.

Ola: Podejrzane. Kapitan podejmuje więc decyzję o wstrzymaniu lądowania i postanawia sprawdzić, co się dzieje z podwoziem. Wieża nakazuje samolotowi krążyć nad przedmieściami Portland, aż załoga zdiagnozuje problem. Kapitan skupia się niemal wyłącznie na diagnozowaniu problemu z podwoziem, wysyła mechanika pokładowego do części pasażerskiej, żeby ten spojrzał przez okno, gdzie widać część podwozia mogącą świadczyć o tym, że zostało ono w całości wysunięte. Jest już ciemno, mechanik świeci latarką, potwierdza, że są sygnały, że podwozie zostało wysunięte, ale kapitan wciąż nie dowierza. Zaczyna dyskutować z załogą i z wieżą kontroli lotów nad tym, czy trzeba będzie przeprowadzić lądowanie awaryjne.

Piotr: Bo to jest też kwestia – poza tym, że jest wysunięte, jest pytanie, czy jest zablokowane. To, że wisi, nie znaczy, że może na nim oprzeć się ciężar samolotu.

Ola: Bo jak samolot dotknie powierzchni pasa, a podwozie się złoży, to ląduje brzuchem. Takie lądowanie wykonał kapitan Wrona na lotnisku Chopina w Warszawie.

Piotr: On wiedział, czego się spodziewał, tutaj sytuacja była niejasna.

Ola: To bardzo trudne lądowanie, mogące skutkować katastrofą, więc nikt tego nie chce. Kapitan rozmawia z kontrolerami o tym, że być może trzeba będzie ewakuować pasażerów i załogę, cały czas stara się dotrzeć do tego, dlaczego podwozie się nie wysunęło, co jest nie tak z kontrolką. Mija czas – po 38 minutach, bo to naprawdę długo trwa, załoga zaczyna wyraźnie ostrzegać kapitana o niskim poziomie paliwa. Dwukrotnie wspomina o tym pierwszy oficer Roderick Bebb [? niepewne: pisownia nazwiska], a wielokrotnie melduje ten fakt mechanik pokładowy Forrest Mendenhall [? niepewne: pisownia nazwiska]. Kapitan najprawdopodobniej jest przekonany, że nie jest aż tak źle z paliwem, bo załoga ma wgląd w to, jak wyglądają poszczególne zbiorniki – są cztery, bo to samolot czterosilnikowy i każdy silnik ma oddzielny zbiornik. Kapitan widzi stan ogólny, łączny, i najprawdopodobniej źle odczytuje te wskaźniki, uznając, że jeszcze mają zapas, podczas gdy ten zapas jest dramatycznie niski. Dopiero gdy gaśnie pierwszy z czterech silników, wyłączając się z powodu braku paliwa – co następuje niemal godzinę po rozpoczęciu krążenia nad przedmieściami Portland – do kapitana dociera, że kończy się paliwo. Jest zszokowany tym faktem, mimo że co najmniej pięć razy załoga meldowała mu o niskim poziomie paliwa. Dokładne wskazania uzyskiwał od załogi, ale był czymś innym zajęty, co innego robił, inaczej działał. To trochę jak ten kapitan, o którym ty przed chwilą powiedziałeś, który miał głowę gdzieś indziej.

Piotr: Trochę inny mechanizm, bo tu masz kapitana, który jest bardzo skupiony na analizie pewnej awarii, pewnego problemu, i trochę ignoruje inne rzeczy, bo uważa je za mniej ważne, albo że właściwie tego problemu jeszcze nie ma. U mnie to było tak, że kapitan miał pełną wiedzę o tym, co się dzieje, i nie miał żadnych rozpraszaczy poza własnym pośpiechem i ignorowaniem kolegi.

Ola: Rozumiem. Tutaj, kiedy do kapitana dociera, że kończy się paliwo, i mija pierwszy szok, czym prędzej kieruje samolot w stronę pasa startowego na lotnisko – które niestety znajduje się 35 kilometrów dalej. Samolot musi jeszcze przelecieć 35 kilometrów, ale w ciągu kolejnych kilku minut wyłączają się trzy pozostałe silniki i samolot spada z powodu braku paliwa na przedmieścia Portland. Jeszcze w ostatniej chwili kapitanowi udaje się tak wymanewrować samolotem, żeby nie uderzyć w gęsto zamieszkane budynki, tylko w obszar niezamieszkany. Niestety jest tam drzewo, samolot uderza w nie i się rozbija, ale nie wybucha pożar, bo nie ma paliwa. W tej katastrofie, która mogła się skończyć jeszcze bardziej dramatycznie, ginie 10 osób ze 189 znajdujących się na pokładzie, 23 osoby zostają poważnie ranne, ale kapitan i drugi pilot przeżyli. Zginął mechanik pokładowy.

Co wykazało śledztwo NTSB (National Transportation Safety Board, czyli Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu w Stanach Zjednoczonych, zajmująca się śledztwami nad przyczynami wypadków lotniczych)…

Piotr: Tak, kto oglądał "Katastrofy w przestworzach", ten to dobrze zna.

Ola: Otóż pierwszy oficer i inżynier pokładowy nie byli wystarczająco asertywni w komunikowaniu kapitanowi krytycznej sytuacji z zapasem paliwa. To były te krytyczne elementy, które zadecydowały, że w ogóle ta katastrofa miała miejsce. Trzeba na chwilę zatrzymać się przy postaci kapitana tego lotu United Airlines. Był nim Melbourne McBroom, 51-letni pilot, bardzo doświadczony, weteran drugiej wojny światowej – człowiek, który miał w liniach lotniczych opinię szeryfa. Zastraszał podwładnych, nie znosił sprzeciwu, ludzie się go bali. To, co robił z reguły ze swoimi załogami, to bardzo mocno je trzymał za buzię. Panowała u niego mocno hierarchiczna struktura zarządzania – on decydował o wszystkim, a załogi musiały go ślepo słuchać. Poza tym kultura lotnicza w kokpitach w tamtym czasie dopuszczała takie zachowania, to nie było nic nadzwyczajnego.

Piotr: 1978 rok.

Ola: Generalnie ufało się, że kapitan ma zawsze rację, a załoga nie powinna kwestionować jego decyzji.

Piotr: Taka wizja trochę statku pirackiego i po prostu superkapitana.

Ola: Tak, superkapitan. Już rok wcześniej, w 1977 roku, katastrofa na Teneryfie, spowodowana właściwie przez złe decyzje superkapitana Mistera KLM, mogła zasugerować, że to nie do końca się sprawdza. Ale tutaj mamy sytuację, można powiedzieć, analogiczną, bardzo podobną. Ten kapitan był na tyle dominujący, że załoga po prostu się obawiała cokolwiek powiedzieć, zakwestionować jego zdanie. Pojawiła się też presja czasowa – były obawy, że załoga może przekroczyć maksymalny dozwolony czas pracy, więc nikt nie chciał się narazić kapitanowi i być potem oskarżonym o spowodowanie opóźnień.

Ta katastrofa była momentem przełomowym – czara goryczy przelała się po wypadku na Teneryfie w 1977 roku i wypadku w Portland w 1978 roku. Zmieniły się zasady szkolenia pilotów i zarządzania załogą w kokpicie. Zaraz do tego wrócę. Ale najpierw: co z podwoziem? Czy ono się rzeczywiście nie otworzyło? Otóż nie – otworzyło się prawidłowo, wysunęło i zostało prawidłowo zablokowane. Samolot mógł bezpiecznie wylądować.

Piotr: Mówiłaś, że był jakiś huk w momencie otwierania tego podwozia.

Ola: No tak, dlatego że mechanizm, który opuszczał podwozie, był skorodowany, i kiedy pierwszy oficer opuścił podwozie przed lądowaniem, mechanizm rozpadł się na kilka części, co wywołało ten głośny huk. Podwozie w samolocie jest jednak tak zaprojektowane, żeby w przypadku awarii wysunęło się grawitacyjnie i zablokowało – i tak się stało w tym przypadku.

Piotr: Czyli to, co drugi pilot zobaczył przez okno, było prawdą.

Ola: Było prawdą. I to wszystko mogło się dobrze skończyć, bo właściwie nic się nie działo oprócz tego, co się działo z kontrolką, z tym hukiem, i co się działo w głowach załogi.

Piotr: Co się działo z kontrolką, wiemy.

Ola: Z tym była ciekawa sytuacja – awaria mechanizmu wysuwającego podwozie sprawiła, że nastąpiło zwarcie w obwodzie zasilającym kontrolkę. Zielona lampka się nie zaświeciła, czerwona też się nie zaświeciła, bo przecież podwozie było wysunięte – tylko zaczęła migać w sposób niedający jednoznacznej odpowiedzi.

Piotr: No tak – zrozumiała jest oczywiście obawa kapitana, ale po pierwsze skupienie się na tym jednym punkcie jest problemem, po drugie znowu ignorowanie reszty załogi.

Ola: Ignorowanie reszty załogi, fiksacja na jednym problemie, zafiksowanie, kompletne oderwanie się od tego, co tu i teraz, i skupienie na czymś, co jest poza obrębem tego, co dzieje się wokół nas. I właśnie to zastraszenie części załogi, tych młodszych członków. Po katastrofach na Teneryfie w 1977 i w Portland w 1978 wprowadzono szereg istotnych zmian w procedurach lotniczych, mających na celu poprawę szeroko pojętego bezpieczeństwa. Chodziło o Crew Resource Management (CRM) i wprowadzenie ustandaryzowanych fraz i procedur komunikacyjnych między załogami a kontrolą ruchu lotniczego – to na skutek Teneryfy.

Piotr: Ten "start" tam się pojawiał.

Ola: Tak, "start", czyli "take off". Zarządzono, że to słowo może być używane tylko przy wydawaniu lub anulowaniu zezwolenia na start. W innych sytuacjach używa się słowa "departure", czyli odlot.

Piotr: Zdaje się, że wtedy nie było też, o ile pamiętam, obowiązku powtarzania otrzymanej komendy – teraz jeśli otrzymuje się z wieży jakieś polecenie, trzeba je powtórzyć, a wtedy można było odpowiedzieć samym "roger".

Ola: Tak, właśnie – wycofano te wszystkie "rogery" z komunikacji między załogami a wieżą. Wprowadzono szkolenia dla załóg kładące nacisk na komunikację, pracę zespołową, wspólne podejmowanie decyzji w kokpicie, co miało zmniejszyć hierarchię i zachęcić młodszych członków załogi, znajdujących się niżej w hierarchii, do wyrażania obaw i opinii. Położono też większy nacisk na wzajemne monitorowanie i sprawdzanie swoich działań przez członków załogi – mieli się od tej pory wzajemnie kontrolować. Checklisty też zaczęły być na to ukierunkowane, zwiększono nacisk na szkolenia dotyczące sytuacji mocno obciążających, różnych scenariuszy awaryjnych, co miało pomóc załogom przygotować się do takich realnych sytuacji. Jeśli chodzi o badania przyczyn wypadków lotniczych, zaczęto bardziej skupiać się na analizie tak zwanego czynnika ludzkiego. Te zmiany znacząco poprawiły bezpieczeństwo w ruchu lotniczym, jeśli chodzi o ruch pasażerski – ale to dotyczy samolotów amerykańskich i europejskich. Natomiast to, o czym dalej opowie Piotrek, nie dotyczyło ani tego, ani żadnego z tych regionów.

57:24 Katastrofa lotu Korean Air 801 na Guam (1997) Posłuchaj

Piotr: Tak, chociaż właściwie… no właśnie, może przejdźmy do tego, bo ta katastrofa chyba nie powinna się wydarzyć. Znaczy żadna nie powinna, ale te, o których mówiliśmy, to były kolejno: 1977 rok Teneryfa, 1982 Air Florida…

Ola: Jeszcze zapomniałeś o 1978, czyli Portlandzie.

Piotr: Właśnie mówię, i 1978 Portland. Czyli mamy okolicę 1980 roku, plus minus. A teraz mamy katastrofę, która wydarzyła się w 1997 roku, czyli wiele lat później.

Ola: Jak teraz powiesz, że to było niedawno, to niektórzy spadną z krzeseł.

Piotr: To było całkiem niedawno. Jak wiemy, 1997 rok był dziesięć lat temu, to chyba wszyscy o tym wiedzą.

Ola: To, że niedługo minie 30 lat, to w ogóle nie szkodzi.

Piotr: No dobrze, ale poruszamy się w obrębie względnych wartości. Tu mamy 1997, tam 1982 i wcześniej, kiedy, jak powiedziałaś, te procedury zostały wprowadzone. Lotnictwo podlega z grubsza ogólnym zaleceniom, są pewne przepisy, które obowiązują wszystkich, ale niekoniecznie dotyczy to wewnętrznych procedur – w jakimś stopniu tak, ale tylko w jakimś stopniu. Bo tu mamy do czynienia z liniami koreańskimi, Korean Air. Dokładnie lot Korean Air 801 – samolot, który wystartował 5 sierpnia 1997 roku z lotniska Gimpo w Seulu. To lotnisko już w tej chwili nie jest głównym lotniskiem, teraz jest nim Incheon, ale wtedy to było główne lotnisko. Na pokładzie było dwóch pilotów, mechanik pokładowy, 14 stewardess i 237 pasażerów. Wystartowali o 20:53 czasu seulskiego, lecąc na Guam – to była 21:53 czasu guamskiego. Wystartowali dość późno, to już czas, kiedy człowiek po całym dniu jest dość zmęczony. Samolot to znowu jumbo jet, Boeing 747, dwunastoletni.

Ola: 747.

Piotr: Tak, oczywiście 747, dziękuję. Całkiem jeszcze dobry samolot. Miał wylądować na Guam, na lotnisku w miejscowości, która wówczas nazywała się Agana, a teraz nazywa się Hagåtña. Nazwa się zmieniła, nieważne. Kapitanem był 42-letni Park Yong-chul. Był pilotem wojskowym.

Ola: Byłem.

Piotr: Tak, od sześciu lat w lotnictwie cywilnym, doświadczony, miał prawie 9 tysięcy godzin wylatanych, z czego jedna trzecia na tym samym typie samolotu, na jumbo jecie. Co istotne w tej historii, niedawno, kilka miesięcy wcześniej, dostał – chyba nawet od prezydenta Korei – nagrodę za bezpieczne wylądowanie takim samym samolotem po awarii silników, do której doszło na małej wysokości. Był więc osobą, może nie bohaterem, ale niewątpliwie osobą, która potwierdziła swoje umiejętności i godną szacunku. Drugim pilotem był 40-letni Song Kyung-ho, 4 tysiące godzin w powietrzu, a mechanikiem pokładowym – starszy od nich, 57-letni Nam Suk-hun [? niepewne: pisownia nazwiska], z 13 tysiącami godzin, osoba z dużym doświadczeniem, ale na zdecydowanie niższym stanowisku. Lot był dość spokojny, w jakimś momencie pojawiły się mocne turbulencje, porzucało samolotem, ale wyprowadzili z tego, wszystko było okej. Koło pierwszej w nocy zbliżali się do celu – wyspy Guam, znanej z amerykańskiej ofensywy w czasie wojny, w każdym razie geograficznie rzecz biorąc mała wyspa, ma około 50 kilometrów na maksymalnie 20 w najszerszym miejscu, ponoć z przepięknymi plażami. Jeszcze nie byłem, może się kiedyś wybiorę. Jakby ktoś z Guam nas słuchał i chciał zaprosić, to chętnie się sprzedamy.

Ola: A ty chciałaś na Guam też? Ja nie pytałem.

Piotr: A, w takim razie nas dwoje.

Ola: Nie domyśliłeś się, a ja tak bardzo chciałam.

Piotr: No dobra, też chętnie pojadę na taką fajną plażę. Guam jest na środku niczego, na środku Morza Filipińskiego, to archipelag, parę małych wysepek, a najbliższy większy kawałek ziemi to Papua Nowa Gwinea, 1800 kilometrów stamtąd.

Ola: Kawałek drogi.

Piotr: Kawałek drogi. Zresztą Guam jest terytorium zależnym USA, co oznacza, że jego mieszkańcy są obywatelami USA, ale na przykład nie mogą głosować w wyborach.

Ola: Bardzo wygodne.

Piotr: Bardzo takie rozwiązanie, jak Portoryko, w tym stylu. No więc właśnie – załoga przygotowuje się już do lądowania, jest po pierwszej w nocy, są zmęczeni. Kapitan miał lecieć do Dubaju, ale ze względu na przepisy dotyczące czasu lotu i odpoczynku miał zbyt krótką przerwę przed poprzednim lotem, więc zamiast na dłuższy lot do Dubaju został skierowany na krótszy lot na Guam. Był jednak zmęczony – to było już, jak liczono, 11 godzin od momentu, kiedy się obudził, więc miał za sobą cały dzień, mimo że w tym czasie nie latał. Gdy załoga przygotowywała się do podejścia do lądowania, dostała informację, że częściowo nie działa system ILS – radiowy system nawigacyjny, pozwalający na lądowanie bez widoczności.

Ola: I automatycznie naprowadza samolot.

Piotr: Nie automatycznie. Wskazuje, tworzy taką wirtualną kreskę w powietrzu, odczytywaną radiowo, dzięki czemu wiadomo, że jest się za wysoko, za nisko, albo że zbacza się z tej linii.

Ola: Właściwie to miałam na myśli, ale było nieprecyzyjne.

Piotr: Część tego systemu działała, część nie. Ta kluczowa część, odpowiadająca za wirtualną ścieżkę schodzenia (tak zwany glide slope – to hasło jeszcze się pojawi), nie działała. Działał między innymi radiodalmierz, urządzenie wskazujące odległość samolotu od pasa, ale był trochę nietypowo umieszczony – zwykle jest umieszczony przed samym pasem, a tam był umieszczony kilka kilometrów, pięć kilometrów wcześniej, bo była nietypowa konfiguracja tego lotniska. To wszystko było dopuszczalne, w ramach normalnych rzeczy, które się na lotniskach zdarzają, ale załoga nie była dobrze przygotowana do lądowania w takim układzie. Powinni sobie inaczej poradzić. Ale wydarzyło się coś dziwnego, co nigdy nie zostało w stu procentach wyjaśnione: zostali jasno poinformowani przez kontrolerów, że system ILS nie działa, ale urządzenie w samolocie odpowiadające za odczyt sygnału ILS aktywowało się – prawdopodobnie na krótko. Później najprawdopodobniej stwierdzono, że było to jakieś naziemne urządzenie, coś, co emitowało na tej częstotliwości jakieś fale i na chwilę zakłóciło ten system – ale nie tak, że system miał fałszywe odczyty, po prostu się na chwilę aktywował. I tu problem, bo pogoda była bardzo zła, lało, widoczność była naprawdę bardzo mała. Co więcej, to lotnisko ma tę specyfikę, że znajduje się między wzgórzami nieoświetlonymi, co tym bardziej utrudnia lądowanie – pas startowy widać, ale trzeba do niego podejść w szczególny sposób, żeby bezpiecznie wylądować. Kapitan, zmęczony, najwyraźniej zafiksował się znowu na tym ILS – mimo że nie działa, to nagle coś się jednak pokazało, więc może jednak działa.

Ola: Że ta wirtualna ścieżka schodzenia działa.

Piotr: Tak. Inżynier pokładowy i drugi pilot wyraźnie zwracali uwagę kapitanowi, że jednak nie, że nie powinien działać, że coś tu jest nie tak. Kapitan był najwyraźniej zdezorientowany, zaniepokojony, zdziwiony, nie wiedział, co się dzieje, i zaczął sprowadzać samolot tak, jakby rzeczywiście lądował na ILS. Prawidłowy profil sprowadzania powinien polegać na tym, że samolot obniża się kawałek, potem leci poziomo, potem znowu się obniża, potem znowu leci poziomo. Po przeanalizowaniu ścieżki tego podchodzenia okazało się, że najpierw wypłaszczył, ale później cały czas schodził, tak jakby schodził po tej ścieżce, której de facto nie było. W kabinie rosło zaniepokojenie – zarówno inżynier, jak i drugi pilot wiedzieli, że coś tu jest nie tak, i starali się w jakimś stopniu zwrócić na to uwagę kapitana. O godzinie 1:39:55 inżynier pyta: "Czy glide slope działa?" Kapitan odpowiada: "Tak, tak, działa" – czyli ignoruje tę wątpliwość. Dwie sekundy później, nie wiadomo kto to mówi, bo głos nie został zidentyfikowany: "Sprawdzić glide slope, czy działa?" Sekundę później, znowu prawdopodobnie inżynier: "Dlaczego to działa?" Dwie sekundy później: "Pilot niesprawny."

Ola: Stwierdza, że glide slope jest niesprawny, czyli nie działa.

Piotr: Znowu mamy, po 22 sekundach, ktoś z załogi, nie wiadomo kto: "Glide slope jest nieprawidłowy" – znowu potwierdzenie problemu. Mija 15 sekund i kapitan mówi: "Ponieważ dzisiejszy stan glide slope nie jest dobry, musimy trzymać się 1440 stóp, proszę ustawić." Czyli dociera do niego, że coś jest nie tak, ale nie na zasadzie: "tak, mieliście rację", tylko trochę tak, jak czasem komuś coś sugerujesz, mija trochę czasu i on twierdzi, że to jego własny pomysł.

Ola: To jest taki schemat na to, żeby utrzymać twarz albo autorytet.

Piotr: Właściwie sam na to wpadłem. Potem wdrożyli normalne procedury przygotowania do lądowania. Mija prawie minuta i kapitan nagle rzuca: "Czy glide slope nie działa?" Czyli zresetował się, wraca do tego tematu, całkowicie zafiksowany na tym ILS-ie, o którym już wiemy. Skoro kontrola naziemna mówi, że nie działa, to zazwyczaj wie, co mówi – a on kompletnie zignorował te komunikaty i sugestie załogi. Mija 30 sekund, drugi pilot mówi: "Zróbmy odejście na drugi krąg, nie widać lotniska, chociaż według naszych szacunków powinniśmy już zobaczyć światła." Sekundę później inżynier rzuca dramatycznie: "Odejście", i sekundę później kapitan mówi: "Odejście." Czyli decydują się jednak nie lądować, odejść na drugi okrąg.

Ola: Tak jak ci nad Portland, tak?

Piotr: Tak jak ci nad Portland, choć to trochę co innego, bo tamci po prostu krążyli nad lotniskiem, natomiast tu jest raczej taka procedura, że jeżeli podchodzisz do lądowania i coś nie wychodzi, odwołujesz procedurę, przechodzisz na procedurę odejścia, zwiększasz moc silników, wznosisz się. U nich to oczywiście nie było rozwiązaniem finalnym, bo tam nie było żadnego innego lotniska – to odosobniona wysepka, pogoda była nadal zła – ale to odejście mogło im dać czas na spokojną decyzję, mogli jeszcze trochę pokrążyć, poczekać, aż pogoda się poprawi. Wiele rzeczy mogli zrobić, ale było już za późno – minęło około 6 sekund i samolot uderzył we wzgórze, jedno z okalających, nazywające się [? niepewne: Bidzia], około 5 kilometrów od pasa startowego.

Ola: Czyli wcale nie tak blisko.

Piotr: Czyli wcale nie tak blisko. Samolot się rozpadł – delikatnie uderzył o to wzgórze, ale rozpadł się i, co gorsze, zapalił. Zginęło 229 z 254 osób na pokładzie. Połowa z tych osób zginęła właśnie w wyniku tego pożaru. Wszystko rozegrało się bardzo szybko, w ciągu raptem 3 minut.

Ola: Nie to co ponad godzinę nad Portland.

Piotr: To jest trochę co innego. Ale mamy tu znowu te powracające elementy. Tak jak Ola na samym początku powiedziała, katastrofy lotnicze mają to do siebie, że nie zdarzają się z powodu jednej rzeczy. Może być jeden czynnik, który bezpośrednio ją powoduje, ale zwykle składa się na to wiele różnych elementów. Tu mamy szczególnie zmęczenie załogi i kapitana, które na pewno wpływało na podejmowane decyzje, niedziałający system ILS, trudne warunki atmosferyczne. Pojawił się też wątek, że mieli nieaktualną mapę, z trochę innymi podanymi wysokościami, które okazały się kluczowe.

Ola: To nie to, że ktoś zmienił położenie wzgórz.

Piotr: Nie, nie aż tak. Były błędy kontrolerów lotu – nie przekazali pewnych informacji albo przekazali je niedokładnie. To też jakiś element. Były błędy w konfiguracji urządzeń naziemnych, bez wchodzenia w szczegóły.

Ola: One się tam naprawdę włączyły?

Piotr: To znaczy nie, ten ILS się nie włączył.

Ola: A nie ta mikrofalówka?

Piotr: Nie, coś to uruchomiło – mieli komunikat, że nie działa. Ale to, co tu było wskazane jako główny wątek, to była bardzo silna, hierarchiczna struktura w kabinie. I znowu – w kabinie podejmowano decyzje albo zignorowano sygnały i podjęto decyzje, które doprowadziły bezpośrednio do tej katastrofy. Potem bardzo starannie analizowano te rozmowy. Nie ma tam jednoznacznego stwierdzenia od inżyniera, że sygnał ILS jest fałszywy – zadaje serię pytań: "Czy ten glide slope to", "a glide slope tamto", tak podprowadza kapitana do tego, żeby sam zauważył, że coś tu jest nie tak.

Ola: Czyli po prostu nie chce powiedzieć kapitanowi bezpośrednio, że to nie działa, po to, żeby on sam to zauważył – jakby nie chce go wyręczać, nie chce mu wskazywać, że coś jest nie tak.

Piotr: Bo kapitan już dostał tę informację. Wiemy, że inżynier widział, i drugi pilot najpewniej też, że glide slope nie działa, ale nie powiedzieli tego jednoznacznie. Z kolei kapitan zignorował te sygnały i cały czas, opierając się na tych błędnych wskazaniach, prowadził podchodzenie. Znowu drugi pilot, który mógł w każdej chwili przejąć stery i który wiedział, że coś jest bardzo nie tak, nie zdecydował się przez bardzo długi czas powiedzieć o odejściu na drugi okrąg, czyli przerwać procedurę lądowania. Zrobił to na sekundy przed uderzeniem we wzgórze – zdecydowanie za późno. Kapitan jeszcze próbował poderwać samolot, ale już było zdecydowanie za późno. Bardzo wyraźnie widoczny jest tu brak asertywności, brak jednoznacznych komunikatów. I tu jest jeszcze jeden element, który się wcześniej nie pojawiał, bardzo interesujący, o którym można by zrobić cały oddzielny podcast: kwestia różnic kulturowych. To już 1997 rok, wiele lat po tamtych wydarzeniach, o których wcześniej mówiliśmy, a znowu wraca ten temat hierarchii, temat tego, kto jest ważny, a kto nieważny. Jest to związane w tym wypadku ściśle z koreańskim społeczeństwem.

Ola: Zresztą ty, Piotrek, przecież byłeś w Korei.

Piotr: Byłem przez kilka tygodni, więc nie jestem żadnym specjalistą.

Ola: Relacjonowałeś, jak bardzo mają hierarchicznie ustawioną strukturę społeczną – że ci, którzy stoją wyżej w hierarchii, są absolutnie czczeni przez tych, którzy są ich podwładnymi czy podlegają ich władzy.

Piotr: To jest dość dziwne w tym układzie, bo dla nas nieoczywiste. U nas jednym z bardziej pogardzanych zawodów jest na przykład zawód dziennikarza, natomiast tam sam fakt bycia dziennikarzem stawia się dość wysoko we wszelkiej hierarchii. Obserwowałem na przykład, jak z kolei osoba stojąca niemal najwyżej w całej hierarchii, czyli profesor uniwersytecki – nie chcę powiedzieć, że nim pomiata, bo to nawet nie jest pomiatanie – jak zmusza swoich podwładnych, byli to studenci, ale nie tylko, do robienia rzeczy, których oni absolutnie nie chcieli robić. Ale nie zmusza ich w jakimś jawnie mobbingowym trybie, tylko po prostu wydaje polecenia, które oni wykonują – na przykład upijają się. Bardzo nie chcieli się upić, przynajmniej część z nich.

Ola: Podczas kolacji z dziennikarzami z zagranicy.

Piotr: Tak, z zagranicy. On oczekiwał, że się upiją, i poupijali się. Byli z tym bardzo biedni, bo generalnie Koreańczycy nie mają bardzo mocnych głów, a ich soju, czyli główny alkohol, ma tam tych dwadzieścia parę procent, co jest dla nich w zupełności wystarczające. Wiele było takich sytuacji, które obserwowaliśmy.

Ola: Czyli z cyklu "kto nie pije, ten donosi"?

Piotr: Nie, bo to jest takie polsko-słowiańsko-przaśne, tam jest zupełnie inny układ, to nie tak działa. Tam po prostu jest pewien autorytet, który wydaje polecenia albo ma jakieś oczekiwanie, i to oczekiwanie po prostu się spełnia. Wiele było takich rzeczy, które nas bardzo zaskakiwały – na przykład ogromny szacunek osób, z którymi rozmawialiśmy jako dziennikarze, choć myśmy na niego nie zasługiwali, w ogóle się go nie spodziewaliśmy. To był taki układ, w którym gdybym ja, będąc dziennikarzem, rozmawiał z osobą owszem młodszą ode mnie, ale też się czymś zajmującą, oczekiwałbym takiego szacunku, jaki tam był. Wracając do układu w samolocie: mimo że inżynier pokładowy miał bardzo duże doświadczenie, był najstarszy, hierarchicznie był znacznie niżej. Jest tu jeszcze jeden element, który według oceny specjalistów miał bardzo duże znaczenie: specyfika języka koreańskiego – bardzo złożony system honoryfikatów, czyli tych wszystkich językowych układów służących do okazywania komuś szacunku, wskazywania hierarchii, kto jest ważny, a kto nie. Są tam takie niuanse, że jeżeli jesteś nawet o rok młodszy rocznikowo od kogoś, na przykład ktoś urodzony w 1975, a ktoś w 1974 roku, to ta osoba z 1975 powinna okazać należyty szacunek tej z 1974.

Ola: Niedoczekanie.

Piotr: No więc właśnie.

Ola: Ale skąd ci ludzie wiedzą, w którym momencie urodziła się ta druga osoba?

Piotr: Powiem ci tak: w twoim dobrze pojętym interesie jest, żeby odpowiedniej osobie okazać odpowiedni szacunek, więc to twój problem, dowiedz się. Do tego dochodzi jeszcze wykształcenie, zawód, układy rodzinne. To naprawdę bardzo skomplikowane – może podlinkuję artykuł o tym w angielskiej Wikipedii. Jest tam mnóstwo niuansów, bo na przykład w rodzinie brzmi to trochę inaczej – jak zwracasz się do swojej babci, to z pozornie mniejszym szacunkiem niż do czyjejś babci. Strasznie to skomplikowane. Czytając to, myślałem sobie: kurczę, mają to naprawdę, dziwadełka takie.

Ola: Ale przecież w polskim języku też inaczej zwrócisz się do własnej babci niż do czyjejś babci.

Piotr: No tak, ale nie chodzi nawet o to, że mówisz "babciu", bo to jest bardziej złożone. Nie chodzi o to, że mówisz do kogoś "pan", "pani", a do innych nie, tylko o to, że dodajesz różne końcówki i inne elementy. Bardzo dobrze trzeba to wszystko znać. Po polsku też mamy różne dziwne rzeczy – zwróć uwagę, że jeżeli ktoś się nazywa na przykład Katarzyna Nowak albo Aleksandra Stanisławska…

Ola: Takie pierwsze z brzegu nazwisko.

Piotr: No dobrze, jeżeli ktoś nazywa się Aleksandra Stanisławska i powiesz "Pani Aleksandro, coś tam", to znaczy mówią "Pani Olu". Ale poczekaj, poczekaj, trzymajmy się tej wersji oficjalnej: jeżeli do kogoś powiesz "Pani Aleksandro", to jest okej – można rozważać, czy to nie jest zbyt poufałe, ale "Pani Aleksandro" brzmi w porządku. Natomiast jak powiesz do kogoś "Pani Stanisławska", to brzmi agresywnie, wręcz niegrzecznie.

Ola: Albo urzędowo.

Piotr: Nie, nie brzmi urzędowo – jeżeli powiesz "Pani Aleksandro, proszę w lewo", to brzmi inaczej niż "Pani Stanisławska, proszę w lewo", niezależnie od użytego tonu. Chodzi tylko o zwrócenie uwagi, że w języku polskim też mamy rozbudowany system tych zwracania się, honoryfikatów. Jakie to piękne słowo – honoryfikaty. Druga osoba liczby mnogiej, trzecia osoba, "że wy chodźcie" – skomplikowane w każdym razie. W Korei trzeba tego używać ostrożnie, bo bardzo łatwo kogoś obrazić, niewłaściwie używając odpowiedniej formy. I tu mamy tego kapitana, bardzo poważanego, bardzo nagradzanego, właściwie nietykalnego. I jest jeszcze jeden element, który znalazłem w książce Malcolma Gladwella "Poza schematem" [ang. "Outliers"] – chodzi o pewne modele komunikacji, inne w Azji, a inne, powiedzmy, w Europie, w kulturze zachodniej. Ta kultura azjatycka to kultura, którą Gladwell nazywa "receiver oriented", czyli zorientowana na odbiorcę. W tamtej kulturze nadawca nie musi upewniać się, czy jego komunikat został zrozumiany, i zakłada, że odbiorca sam zinterpretuje przekaz i w razie potrzeby poprosi o wyjaśnienie. U nas jest tak, że jak komuś coś tłumaczysz, to raczej starasz się zwrócić uwagę na to, czy ta osoba rozumie, i jeszcze to wyjaśnić.

Ola: A w kulturze koreańskiej niech on się martwi o to, czy dobrze zrozumie.

Piotr: Trochę tak, ale to jest też kwestia w jakimś stopniu szacunku – że skoro pytali tego kapitana, to on rozumie, gdyby nie rozumiał, to by zapytał. Co samo w sobie jest niezłym założeniem. Problem polega na tym, że kapitan po pierwsze był zmęczony, a po drugie strasznie zafiksowany na tym nieszczęsnym ILS-ie, więc uznawali, że skoro nie pyta, to wszystko rozumie.

Ola: A nie było tak, że też uważał, iż wie najlepiej?

Piotr: Nie wiemy, co uważał, bo już go nie zapytamy. Ale rzeczywiście mamy tu ten problem, kto w którą stronę mówił. Jeżeli drugi pilot i inżynier lotu mieli wątpliwości co do jego decyzji, to nie wyrażali ich wprost, tylko w taki ostrożny, pośredni sposób, sugerując, pytając, czy glide slope działa, zamiast powiedzieć wprost: "Panie kapitanie, glide slope nie działa, ILS nie działa, nie możemy kierować się tym, że na chwilę się włączył." Nie mogli sobie na coś takiego pozwolić, również ze względów kulturowych i językowych. Był jeszcze jeden niuans: kapitan posługiwał się trochę gorzej angielskim od nich, a oni mówili po angielsku płynnie, a w kontroli lotu był Amerykanin, więc jest prawdopodobieństwo, że kapitan mógł nie zrozumieć komunikatu, że ILS nie działa. Ale znowu, w tej kulturze to on powinien był zareagować, powiedzieć, że czegoś nie zrozumiał.

Ola: A załodze nie wypadało dopytywać, czy zrozumiał.

Piotr: Nawet sugerować tego nie wypadało. Ten cały skomplikowany układ językowo-kulturowy odegrał tu duże znaczenie. Zostało to zresztą wskazane w wynikach śledztwa po katastrofie i wprowadzono związane z tym zmiany – zatrudniono w liniach, w każdym razie, człowieka, który wcześniej był wiceprezesem Delta Airlines, w 2000 roku.

Ola: To amerykańskie linie lotnicze.

Piotr: Celem tego człowieka było poprawienie procedur bezpieczeństwa, a jedną z pierwszych rzeczy, które wprowadził, był zakaz używania języka koreańskiego w kokpicie – załoga koreańska nie mogła już w pełni komunikować się po koreańsku, tylko musiała używać angielskiego. Właśnie po to, żeby obejść te językowe niuanse hierarchiczne, bo angielski jest jednym z najbardziej pod tym względem bezpośrednich języków. Mamy po prostu "you", oczywiście możesz powiedzieć "sir" czy coś, ale wciąż zwracasz się na "ty", co bardzo mocno przełamuje bariery hierarchiczne. Oczywiście nadal pozostaje przekonanie, że ktoś jest ważniejszy, a ktoś mniej ważny, ale już odblokowuje się chociażby ten element językowy. Wprowadzono też do szkolenia szereg elementów mających na celu przełamanie tej hierarchii, w tym specjalne zwroty, swego rodzaju alarmowe, żeby osoba niżej w hierarchii nie musiała się gimnastykować, tylko mogła powiedzieć coś w rodzaju: "Kapitanie, uważam, że…" albo "Kapitanie, to ważne, iż…". W tym momencie, jeżeli kapitan słyszał coś takiego, miał obowiązek zareagować, wiedział, że ten człowiek chce mu przekazać coś szczególnie istotnego – to komunikat, którego nie może zlekceważyć. Dzięki temu łatwiej było podwładnym wpisać się w te procedury i użyć języka skodyfikowanego.

Ola: I mieć po prostu gotowce na wypadek sytuacji, kiedy muszą przekazać coś niewygodnego kapitanowi.

Piotr: Ponoć bardzo to zwiększyło bezpieczeństwo, przy czym oczywiście bezpieczeństwo nie polega tylko na tym, ile samolotów się rozbija, ale ile jest w ogóle sytuacji, gdzie potencjalnie może dojść do czegoś niebezpiecznego. Te zmiany w koreańskich liniach rzeczywiście bardzo mocno przełamały ten problem, który zresztą jest znany wielu, zwłaszcza azjatyckim liniom lotniczym – że mają problem z tą hierarchią. I dobrze już o tym wiedzą, mocno z tym walczą. To są elementy, które rzeczywiście się pojawiły, zostały rozpoznane, i nie szkoda, że w tak dramatycznych okolicznościach.

1:28:27 Podsumowanie i zapowiedź drugiej części Posłuchaj

Ola: Ale i tak przypominamy, że transport lotniczy, lotnictwo pasażerskie, to najbezpieczniejszy na świecie sposób transportu, chociażby w porównaniu z transportem samochodowym.

Piotr: Właściwie z każdym innym niemalże.

Ola: Tak, a transport samochodowy ma dramatycznie złe wyniki. Także to, że mówimy o katastrofach lotniczych, wynika z tego, że są one analizowane, a nie z tego, że się tak często zdarzają. Zdarzają się na tyle rzadko, że każda z nich jest wyjątkowa i wyjątkowo analizowana.

Piotr: Dokładnie tak. Doskonale wiemy, co się dzieje, mamy też zapis tych rozmów, więc można praktycznie słowo w słowo przeanalizować, czego gdzie indziej nie ma. Stąd możemy to wszystko zrobić tak precyzyjnie.

Ola: W następnym, dłuższym odcinku będziemy już mówić o innych, niezwiązanych już z lotnictwem sytuacjach.

Piotr: No, może jakieś lotnictwo też się tam pojawi, ale w małym stopniu, jeżeli w ogóle. Zobaczymy, co nam się tam uzbiera. Słuchajcie, jeżeli wam się podobało, to przypominamy, że można na przykład kupić kawę – wspominam o tym teraz, bo link do BuyCoffee jest w opisie. Można po prostu postawić jedną kawę, żadne długie zobowiązanie, żadne wielkie rzeczy. Bardzo dziękujemy za te kawy i bardzo chętnie je pijemy.

Ola: Tak, taką fajną kawę z konkretnej palarni. Nie będziemy tutaj robić reklamy, ale dziękujemy za te kawy.

Piotr: A słowem na dziś jest, to Ola wymyśliła, "mikrofalówka".

Ola: Cześć.

Źródła

* https://www.petermckenzie.com/post/the-dangers-of-authority-the-frightening-lessons-to-be-learned-from-the-world-s-worst-air-disaster

* https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3386799/

* https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/PH-BUF

* https://web-archive.southampton.ac.uk/cogprints.org/4566/1/ObedienceInTheCockpit.pdf

* https://tenerife.chat/blog/what-were-the-reasons-behind-the-tragic-tenerife-airport-disaster

* https://www.linkedin.com/pulse/tenerife-airport-disaster-tragic-collision-shook-aviation-surya-k/

* https://www.academicblock.com/technology/engineering-disasters/tenerife-airport-disaster/

* https://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster

* https://lost-in-history.com/the-1977-tenerife-airport-disaster/

* https://www.unilad.com/news/world-deadliest-plane-crash-tenerife-airport-disaster-069755-20240327

* https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar8208.pdf

* https://pl.wikipedia.org/wiki/Katastrofa_lotu_Air_Florida_90

* https://en.wikipedia.org/wiki/Air_Florida_Flight_90

* https://www.goflightmedicine.com/post/united-airlines-173-the-need-for-crm

* https://aerocrewnews.com/2017/06/07/united-flight-173/

* https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/N8082U

* https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR7907.pdf

* https://en.wikipedia.org/wiki/United_Airlines_Flight_173

* https://en.wikipedia.org/wiki/Korean_Air_Flight_801

* https://pl.wikipedia.org/wiki/Instrument_landing_system

* https://www.sparknotes.com/lit/outliers/section7/

* https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar0001.pdf

* https://en.wikisource.org/wiki/Korean_Air_Flight_801_-Aircraft_Accident_Report(NTSB

* https://en.wikipedia.org/wiki/Korean_honorifics

* https://tailstrike.com/database/6-august-1997-korean-air-801/

* http://www.reply-mc.com/2011/12/27/unraveling-social-interaction-part-4/