Jak placebo ratuje życie, a nocebo zabija

0:00:00 Wstęp Posłuchaj

Piotr: Kiedy warto i kiedy można przeprowadzić operację placebo?

Ola: Co może się stać po zażyciu 29 tabletek placebo, a właściwie nocebo?

Piotr: Dlaczego homeopatia może działać na dzieci i zwierzęta?

Ola: Cześć, tu Ola Stanisławska.

Piotr: I Piotrek Stanisławski, podcast Crazy Nauka.

Ola: A powstał ten dzisiejszy podcast dlatego, że prawie tydzień temu, kiedy opowiadaliśmy o tegorocznych Ignoblach, pojawił się temat placebo. Stwierdziliśmy, że dorzucimy do tego nocebo i zrobimy oddzielny odcinek.

Piotr: Tak, bo chodziło o takie badanie, które pokazywało, że jeżeli ludziom podawano placebo, które było tylko solą fizjologiczną, to odczuwali jego działanie słabiej niż takiego placebo, które uzupełniano substancją sprawiającą lekki ból. Czyli jeżeli ma działać, to musi boleć.

Ola: Albo nie smakować.

Piotr: Albo coś. Ale tam chodziło akurat o ból.

Ola: A jeśli chodzi o szczegóły tego nagrodzonego Ignoblem badania, to odsyłamy was do poprzedniego odcinka. No właśnie, temat placebo uzupełniamy, jak już wspominałam, o mrocznego kolegę placebo, czyli nocebo, bo wydał nam się na tyle ciekawy, że postanowiliśmy przyjrzeć się obydwu zjawiskom z bliska. I szczerze, jest mocno zaskakujące.

Piotr: Tak, tak. Naprawdę kilka takich badań, czy też obserwacji różnych przypadków wykopaliśmy, na widok których otworzyliśmy bardzo szeroko oczy. Zanim poznacie szczegóły, to szybciutko dziękujemy, że z nami jesteście, że słuchacie, że lajkujecie, że komentujecie. Bardzo dziękujemy tym, którzy nas wspierają na Patronite i tym, którzy jednorazowo wspierają nas na BuyCoffee. Linki oczywiście są w opisie – jeżeli uważacie, że to dobra robota, jeżeli to ciekawe, jeżeli wam w czymś pomogło, to nie wahajcie się zajrzeć na te serwisy i wesprzeć nas. Jeszcze szczególne podziękowanie dla Julianny, która przysłała nam absolutnie cudownego maila.

Ola: I cudowny artykuł, oboje czytaliśmy, byliśmy zachwyceni.

Piotr: Było super.

Ola: No i pamiętajcie, że oczywiście jesteśmy przecież obecni na wszystkich liczących się platformach podcastowych.

Piotr: Absolutnie, i tych nieliczących się również, więc zaczynamy. I tu jedno od razu ostrzeżenie: w tym podcaście będzie mowa o próbie samobójczej. To nie będzie jakaś poważna opowieść, natomiast jeżeli dla kogoś to jest trigger, to od razu ostrzegamy, że taki temat się tutaj pojawi.

0:02:30 Czym jest placebo: historia słowa i mierzalne efekty w leczeniu Posłuchaj

Piotr: A zaczynamy od placebo, dlatego że właściwie ono jest, można powiedzieć, pierwotne w tej całej opowieści. I poza tym, że jest to jeden z ulubionych zespołów naszej córki – pozdrawiamy naszą córkę – trochę mniej samo placebo. Ale skąd się to słowo wzięło? Można się domyślać, że jest z łaciny. Tu przeprowadziłem pogłębioną analizę, włącznie z pracą naukową chyba z 1968 roku.

Ola: Ciekawe, co na to twój nauczyciel łaciny z liceum.

Piotr: Pozdrawiam pana Bogusia. Nie, może lepiej niech nie będę błyskał tą wiedzą, zwalę to wszystko na innych. W każdym razie tak, placebo pochodzi od słowa placebo, czyli podobać się. Jak już przewałkujemy przez wszystkie odmiany, to będzie "będę się podobał" albo "będę miły", coś w tym guście.

Ola: Ale w sensie, że ty?

Piotr: Nie, ja nie, nie traktuję tego jako zobowiązanie, absolutnie. Nie, nie, nie, tu się zajmujemy czystą nauką.

Ola: Uspokoiłeś mnie.

Piotr: Nie, nic z tych rzeczy. Wywodzi się to w ogóle chyba ze 116 psalmu.

Ola: Z księgi psalmów?

Piotr: Z księgi psalmów, ale żeby nie było za prosto, to 116 psalm to jest, jak na pewno wszyscy wiedzą, 114 połączony ze 115.

Ola: A, to przecież oczywiste.

Piotr: Tak, więc lepiej to zostawmy. W każdym razie w średniowieczu słowo placebo oznaczało rytuał pogrzebowy, bo właśnie ten 116 psalm był tam śpiewany i pojawiało się w nim to słowo.

Ola: No to takie skojarzenie pozytywne.

Piotr: Bardzo, bardzo. Już od tego momentu. Ale potem było jeszcze weselej, bo gdzieś koło XIII wieku zaczęto określeniem placebo nazywać, dość kpiąco, opłaconych żałobników, którzy przychodzili i wyśpiewywali albo wykrzykiwali różne pochwały na cześć zmarłego.

Ola: Czyli takie płaczki trochę.

Piotr: Nie do końca, bo płaczki po prostu płakały, a tu chodziło raczej o robotę polegającą na tym, żeby wychwalać, jaki on był cudowny, jaka to strata, jakie miał przymioty i tak dalej.

Ola: O zmarłych nigdy źle.

Piotr: Tak, jedna z większych bzdur. W każdym razie słowo zaczęło zmieniać znaczenie i tu muszę się odwołać do Opowieści kanterberyjskich Geoffreya Chaucera. On w tychże opowieściach nazwał imieniem Placebo takiego służalczego i schlebiającego dworzanina. To było w XIV wieku.

Ola: Nic innego bym nie pomyślała.

Piotr: No dokładnie. Natomiast pod koniec XVIII wieku mamy już dość dużo zapisów tego słowa używanego w znaczeniu medycznym. Więc spróbujmy sobie powiedzieć, co to właściwie jest placebo, bo niby wszyscy intuicyjnie wiedzą, ale tu mamy pewne rozróżnienia. Generalnie są to substancje albo działanie medyczne, które dla organizmu jest obojętne, ale jest przedstawiane choremu jako działająca terapia. Można by to nazwać oszukiwaniem chorego, co nie brzmi dobrze, ale jak się za chwilę okaże, całkiem dobrze działa.

Ola: Właściwie ta metoda znana jest od zawsze, bo już samo niepoinformowanie chorego o tym, że choruje na coś poważnego, może stać się jakąś formą placebo.

Piotr: No tak, można podciągnąć.

Ola: Stosuje się też inne rozwiązania – na przykład mówi się choremu, że mu się poprawia, chociaż tak naprawdę wcale mu się nie poprawia, czy generalnie przekazuje mu się dobre wiadomości, które mają przywrócić mu chęć do życia, niezależnie od tego, czy są prawdziwe. To też jest trochę mało etyczne.

Piotr: Podobno mówiono ciężko chorym księżom, że zostali mianowani biskupami.

Ola: I od razu zdrowieli?

Piotr: No wiesz, masz motywację.

Ola: No i od początku można dyskutować o tym, czy to jest metoda uczciwa, etyczna, uzasadniona, ale do tego jeszcze za chwilę wrócimy.

Piotr: Tak. W każdym razie chcemy tu rozróżnić bardzo wyraźnie dwa wątki, bo potem będzie jeszcze trzeci, ale dwa główne: jedna rzecz to jest placebo w badaniach klinicznych, z czym to się najczęściej kojarzy, a druga to jest stosowanie efektu placebo w leczeniu. Najpierw zajmiemy się leczeniem, bo to trochę większy wątek, a w dodatku dzieją się tu rzeczy dziwne i ciekawe.

Ola: Chodzi o to, czy podawanie substancji, o której wiemy, że nie działa na poziomie biochemicznym, może faktycznie wpłynąć na stan chorego. Sprawa jest jednak kluczowa – chory musi być poinformowany o tym, że podaje mu się lek.

Piotr: No lek, mówi mu się, że to jest lek, bo bez tego to nie zadziała.

Ola: Od razu trzeba zaznaczyć, że nie ma prostych odpowiedzi, bo trudno jest zrobić porządne i obiektywne badanie – jak zbadać efekt działania samego placebo?

Piotr: Bo dobre badanie powinno porównywać grupę, którą poddaje się leczeniu, z grupą, która nie jest leczona. To się da jakoś zrobić. Tyle że takie badanie nie może być zaślepione – o zaślepieniu jeszcze będziemy mówili później – czyli tak naprawdę zarówno badany, jak i badający wiedzą, czy są poddawani terapii, nawet jeśli to jest terapia placebo, i to wprowadza dodatkowe błędy.

Ola: Bo samo poinformowanie o tym, że się kogoś poddaje terapii…

Piotr: Jakąś część informujemy, jakiejś nie. Więc ciężko to zbadać, i to zresztą jest podnoszone w wielu badaniach zajmujących się placebo. Ale spróbujmy ocenić na podstawie tego, co mamy, czy placebo faktycznie może działać. Badań jest naprawdę dużo. Jednym z najsłynniejszych jest metaanaliza z 2001 roku. Metaanaliza to badanie badań, uznawane zazwyczaj za najwyższy poziom jakości – bierzemy, powiedzmy, 50 czy 150 badań, odrzucamy te, które z jakichś powodów uznajemy za niewłaściwie przeprowadzone, i analizujemy pozostałe.

W tej metaanalizie z 2001 roku zajęto się chyba 52 badaniami – mówię "chyba", bo znalazłem trochę rozbieżne informacje, ale one pewnie wynikają z tego, że część odrzucono. Wyniknęło z tego, że wyraźne efekty placebo daje tylko w przypadku leczenia bólu i powiązanych z nim chorób, i zwłaszcza burzę wywołało stwierdzenie w podsumowaniu pracy, że nie wykazano, by interwencje placebo miały ogólnie istotne skutki kliniczne. Brzmi to raczej miażdżąco dla całego tematu placebo. Tyle że wkrótce potem podniosły się głosy bardzo krytyczne i pojawiły się ważniejsze badania, które zaprzeczały wynikom tej metaanalizy. Samą metaanalizę też mocno skrytykowano, wskazując, że gdyby przeprowadzono ją na inny temat, stosując tę samą metodę, wyniki byłyby prawdopodobnie równie negatywne – czyli gdyby zbadano jakiś lek, o którym wiemy, że działa, wyszłoby podobnie.

Ola: Bo gdyby odpowiednio przygotować badanie, można stwierdzić, że podawanie placebo zmienia różne obiektywnie mierzone parametry działania organizmu.

Piotr: Tak, obiektywnie to ważne.

Ola: Kwestia bólu jest faktycznie nieco inna, bo jego odczuwanie jest bardzo subiektywne, ale też zmienia się w zależności od warunków, jakie nas otaczają. Czasami od bólu można po prostu odwrócić uwagę, czasami jeden rodzaj bólu w innej części ciała potrafi znieść odczuwanie drugiego – jest takie powiedzenie, że jak głowa boli, to dupie lżej. I czasem można się do bólu przyzwyczaić – ja, uprawiając sport dość regularnie przez kilka lat, miałam okazję przyzwyczaić się do różnych rodzajów bólu kończyn.

Piotr: Niekoniecznie mądre to było, ale to zupełnie oddzielna dyskusja.

Ola: No okej, zostawmy to. Podsumowując: ból w pewnym stopniu jest powiązany ze stanem naszej psychiki, a pomiar tego bólu jest zawsze bardzo subiektywny.

Piotr: No tak. Jest ta skala odczuwania bólu, ale ona zawsze jest subiektywna i zależy od momentu. Natomiast są parametry, które można określić obiektywnie. Są badania – i to nie jedno, znajdziecie je w linkach w opisie odcinka, starałem się wybrać takie, które rzeczywiście coś wnoszą, bardziej podsumowujące, przekrojowe – pokazujące, że u osób z chorobą Parkinsona obserwuje się po podaniu placebo wyraźną poprawę funkcji motorycznych.

Ola: Czyli ręce przestają na przykład…

Piotr: Trząść się. Nie tylko, bo to więcej elementów, ale tak, można tak powiedzieć. Mamy też dość mocne dowody, że podanie placebo wpływa na parametry układu immunologicznego i hormonalnego. Bardzo silnie placebo działa na przykład na stany zapalne błony śluzowej powodowane przez układ odpornościowy, na przykład wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale też stany pojawiające się w jamie ustnej. Wiemy też – to akurat łatwe do bezpośredniego pomiaru – że placebo wpływa na tętno i ciśnienie krwi. Jeżeli komuś powiemy, że podaliśmy mu środki pobudzające, to tętno i ciśnienie będą rosły, nawet jeżeli dostał placebo. Podobnie w drugą stronę, jeśli powiemy, że uspokajające. Co więcej, czasami udaje się nawet przewalczyć faktyczne działanie środka – podajemy uspokajający, mówimy, że pobudzający, i tętno oraz ciśnienie potrafią rosnąć. To jest niezwykle silny wynik. Mamy też dowody, że placebo może zmieniać wyniki osiągane przez sportowców.

Ola: A to co, wystarczy im powiedzieć, że są na dopingu?

Piotr: Nie do końca, ale trochę tak, upraszczając. Zależy to bardzo od tego, jakich wyników oczekujemy. I to nie są tylko chwilowe sugestie – są badania pokazujące, że te efekty placebo mogą się utrzymywać naprawdę bardzo długo. W jednym badaniu było to 8 tygodni, w innym 6 miesięcy. Jest nawet badanie, dość stare, ale wciąż uznawane za w pełni prawidłowe, gdzie efekt utrzymywał się ponad 30 miesięcy – dotyczyło to reumatoidalnego zapalenia stawów.

Ola: Czyli mamy twarde, mierzalne parametry organizmu, które zmieniają się pod wpływem podawania placebo, a dokładniej pod wpływem poinformowania pacjenta o podaniu tego placebo, bo bez tego ten efekt na pewno nie nastąpi.

Piotr: No tak, podkreślamy to, bo to zawsze ważne. Samo placebo musi być przygotowane tak, żeby pacjent uznał, że to działający lek. Robi się to różnie. Jak sobie patrzyłem, w internecie można kupić takie placebo – po prostu opisane jako tabletki placebo, zwykle cukrowe albo laktozowe, w różnych kolorach i odmianach, są też kapsułki. Są robione tak, żeby były możliwie neutralne dla organizmu.

Ola: I to firmy homeopatyczne się w takie kapsułki zaopatrują?

Piotr: Nie, one same robią – o homeopatii jeszcze będzie na koniec.

Ola: I są droższe.

Piotr: No na pewno. Te nie są jakieś bardzo drogie, chociaż też nie super tanie – jak patrzyłem, słoiczek takich tabletek kosztował 5-6 dolarów, pewnie hurtowo byłoby inaczej. W każdym razie można je bez problemu kupić. Jest też tak, że jeżeli chcemy wywołać konkretny efekt placebo, musi być on dopasowany do oczekiwań osoby badanej, musi się też dobrze wpisywać w badania, które robimy. Są dowody na to, że na przykład zastrzyk placebo zadziała lepiej niż tabletki placebo.

Ola: No i to już jest super po prostu.

Piotr: No wiadomo, zastrzyk to poważna sprawa, a tabletkę to sobie ktoś łyka. Jak już robimy zastrzyk placebo, to najczęściej podawana jest po prostu sól fizjologiczna, czyli roztwór chlorku sodu w wodzie, zwykle o stężeniu 0,9%. To jest klasyka gatunku, używana zresztą też do rozcieńczania leków.

0:17:15 Operacje placebo i granice etyczne Posłuchaj

Ola: Tu najbardziej zaskakującym placebo, które rzeczywiście działa, są – uwaga – operacje placebo. Nazywa się je operacjami placebo albo pozorowanymi, i to operacje tak poważne jak zabiegi ortopedyczne, na przykład artroskopowe operacje w przypadku zwyrodnieniowej choroby stawu kolanowego. Ja w ogóle miałam artroskopię robioną.

Piotr: Ale ty miałeś uraz, to trochę co innego – uraz łąkotki. No bo łąkotce też zaraz będzie.

Ola: W każdym razie tak: w badaniu z 2002 roku opisano trzy grupy pacjentów. W jednej z tych grup oczyszczano staw, w drugiej płukano, a trzeciej nacinano tylko powierzchownie skórę. Trzeba wiedzieć, że artroskopia polega na wprowadzeniu przyrządu i kamery – po prostu robi się dwie dziurki po dwóch stronach kolana.

Piotr: To tej trzeciej grupie same dziurki robili. Dokładnie.

Ola: I do tego wykonywano wszystkie procedury, jakie stosuje się przy prawdziwej artroskopii, z tym wyjątkiem, że niczego w tym kolanie nie robiono. Chirurg wszystko tłumaczył tak, jakby faktycznie coś robił, przelewano płyny i tak dalej. Ważne było zastosowane znieczulenie.

Piotr: Tak, miejscowe znieczulenie – pacjent nie widzi pola operacyjnego, więc nie wie, co tam się tak naprawdę dzieje.

Ola: Ja akurat miałam artroskopię ze znieczuleniem ogólnym, więc w moim przypadku nie miałoby to znaczenia, co chirurg mówił.

Piotr: Natomiast w tym badaniu robiono tak, żeby była pełna, pozorowana akcja – na przykład przy płukaniu stawu przelewa się przez niego 10 litrów płynu, żeby wszystko wypłukać, więc nawet rozpylali sól fizjologiczną i "bulgotali", żeby wszystko było jak trzeba.

Ola: I pacjenci nie zorientowali się, jaką przeszli procedurę. W grupie placebo zabieg zdemaskowało niespełna 14% pacjentów.

Piotr: 13,8%.

Ola: A w grupie z normalnymi zabiegami 13,2%.

Piotr: Czyli jedni i drudzy – oni oczywiście byli poinformowani, podpisywali dokument, że mogą wziąć udział w badaniu placebo, że wiedzą, że tak może być – część z nich była przekonana, że to właśnie oni wzięli udział w prawdziwym zabiegu, ale w grupie placebo i nie-placebo to przekonanie było właściwie takie samo, czyli dobrze to zamaskowano.

Ola: Bardzo to była niezła akcja. W ten sposób zbadano w pełni 165 pacjentów, robiono to przez 24 miesiące.

Piotr: No tak, bo ważny był efekt.

Ola: I to jest najlepsze – nie było żadnej różnicy w efekcie. Ulga w odczuwaniu bólu w kolanie była identyczna.

Piotr: Bardzo, bardzo zbliżona, na tyle, że uznano, że nie ma żadnej różnicy, czy płukano, czy wydobywano jakieś fragmenty, czy nic nie robiono – efekt był dokładnie taki sam. Takie same efekty uzyskano przy zabiegu usunięcia łąkotki – też robiono operacje pozorowane i nie dawały one różnicy. Podobnie było przy usunięciu kostnej narośli w barku, dość często powtarzającego się zwyrodnienia – część pacjentów poddano faktycznie, część nie, efekty bez zmian. Co ciekawe, robiono nawet operacje neurochirurgiczne. Tam chodziło o co innego – o wykazanie, że pewne terapie nie działają, czyli że nie ma sensu ich przeprowadzać, bo w przypadku operacji neurochirurgicznych ryzyko powikłań jest bardzo duże. Podejrzewano, że zabieg polegający na przeszczepie komórek w chorobie Parkinsona nie działa, to znaczy że poprawa następuje, ale nie jest wywołana samym przeszczepem.

Ola: Tylko właśnie efektem placebo.

Piotr: W związku z czym wzięto grupę i po prostu wiercono im dziury w czaszce, żeby nie zrobić krzywdy, minimalizując ryzyko. I oczywiście, co się okazało? Efekt był dokładnie taki sam.

Jest bardzo ciekawa metaanaliza, której główną autorką jest zresztą Polka – sprawdzono w niej 53 badania opisujące różne zabiegi. I teraz uwaga: w 74% przypadków po zabiegu placebo następowała poprawa, w 51% efekt zabiegu placebo nie różnił się od efektu normalnego zabiegu, a w 49% faktyczny zabieg dawał lepsze efekty niż placebo, ale ta różnica nie była znacząca. A to nie były jakieś błahe zabiegi, tylko całkiem poważne, choć – co podkreślono – nie związane z ratowaniem życia, bo takich zabiegów placebo oczywiście się nie robi. Była tam termoplastyka oskrzeli, był wspomniany przeszczep komórek w chorobie Parkinsona, było laparoskopowe usunięcie endometriozy, była laserowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego, czyli udrożnienie dopływu krwi, i sporo innych, w tym zabiegi związane ze zmniejszaniem bardzo poważnej otyłości. W dużym stopniu efekty zabiegów placebo były więc podobne, zbliżone do efektów faktycznych zabiegów chirurgicznych.

Tu oczywiście powstaje kwestia etyczna takich terapii. Ja absolutnie nie zamierzam się tutaj zagłębiać w rozwiązywanie tych dylematów – zajmują się tym zawsze odpowiednie komitety, które oceniają, czy dany zabieg albo badanie w ogóle mogą być przeprowadzone. Ale trzeba wziąć pod uwagę parę aspektów. Jeden to zgoda pacjenta – czy można podawać pacjentowi placebo bez informowania go o tym? Bo jak się bezpośrednio poinformuje, to cały pomysł z placebo idzie się gonić, bo mówimy wprost: dostajesz placebo, zobaczymy, czy zadziała. Więc robi się to tak, jak przy wspomnianej artroskopii kolana – informuje się całą dużą grupę, że niektórzy z nich będą poddawani zabiegowi placebo, i pyta, czy się na to zgadzają. Brak takiej zgody można by określić jako oszukiwanie pacjenta.

Ola: Czyli nieuzyskanie zgody, a nie samo zrobienie mu danego zabiegu?

Piotr: Nie dopuszczamy oczywiście sytuacji, w której robimy takie badanie bez zgody. Co innego, kiedy działamy punktowo – o tym za chwilę. Kluczowe jest nieszkodzenie pacjentowi, czyli nie może być tak, że terapia placebo zastąpi taką, co do której mamy pewność, że przynosi pozytywne skutki. Nie zrobimy komuś placebo zamiast zabiegu usunięcia nowotworu, o takich sytuacjach w ogóle nie ma mowy. Natomiast skoro podejrzewamy, że na przykład przeszczep komórek w chorobie Parkinsona nie przynosi efektu, i chcemy to potwierdzić dla dobra pacjentów, bo takie zabiegi niosą ryzyko, to jest to jak najbardziej dopuszczalne. Jest też kwestia korzyści terapeutycznych – tam, gdzie nie mamy skutecznej terapii farmakologicznej, stosowanie placebo może być jak najbardziej uzasadnione, bo mamy przesłanki, żeby sądzić, że organizm w jakimś stopniu poprawi stan chorego, jeśli będzie on przekonany, że otrzymał terapię. Kwestie są więc dość skomplikowane, ale widać po tym, że niektóre bardzo mierzalne parametry się zmieniają, że to działa i że warto się nad tym pochylać.

Jest jeszcze rozbudowana kwestia terapii bólu, o której tylko wspomnieliśmy – szereg zabiegów, jak choćby nasze ulubione wbijanie igiełek, czyli akupunktura. Nie chcę teraz wywoływać wojny z fizjoterapeutami, wiem, że wielu z nich stosuje ten zabieg, ale problem polega na tym, że nie ma on podstaw naukowych – te pseudonaukowe podstawy, jakie ma, opierają się na tajemniczych przepływach tajemniczej energii płynącej tajemniczymi kanałami, czego nikt nigdy naukowo nie stwierdził. Natomiast wbijanie igieł wielu osobom wydaje się pomagać i wydaje się być bardzo dobrym przykładem działania placebo – to dość efektowna terapia. Z badań wiemy, że akurat w walce z bólem tego typu rozwiązania placebo sprawdzają się bardzo dobrze, bo ból w bardzo dużym stopniu zależy od stanu psychiki, od działania mózgu, jesteśmy w stanie ten ból stłumić, ograniczyć czy odwrócić od niego uwagę. To wydaje się najlepszym wyjaśnieniem tego, dlaczego wbicie igły w nogę ma zlikwidować jakiś ból. Jeśli chodzi o placebo w działaniu przeciwbólowym, to tu efekty są najlepsze, najbardziej efektowne, i sporo badań na ten temat przeprowadzono właśnie dlatego, że ze wszystkich metod ta daje właściwie najpewniejszy efekt.

0:28:10 Placebo w badaniach klinicznych i homeopatia Posłuchaj

Ola: Jest jeszcze bardzo szeroko dyskutowany i znany efekt placebo w badaniach klinicznych. Chodzi o badania z podwójnie ślepą próbą, w czasie których uczestnicy są losowo przypisywani do grupy otrzymującej lek lub grupy, która dostaje placebo, ale ani pacjenci, ani badacze czy lekarze nie wiedzą, kto otrzymuje którą substancję. Chodzi o to, żeby ten, kto substancję podaje, w żaden sposób nie zasugerował osobie biorącej udział w badaniu, czy otrzymuje ona prawdziwy lek, czy placebo.

Piotr: Ale też żeby przy ocenie wyników – te wyniki są oceniane dopiero potem – nikt się tym nie sugerował. To jest odanonimizowywane, najtrudniejsze słowo.

Ola: Jak ty masz dzisiaj szereg trudnych słów.

Piotr: Powinniśmy dać "odanonimizowane" jako słowo dnia.

Ola: To byłoby straszne.

Piotr: Jak ktoś chce, to może zaryzykować. W każdym razie chodzi o to, żeby ograniczyć wpływ na wynik.

Ola: Placebo w badaniach klinicznych służy jako punkt odniesienia, który pozwala naukowcom porównać, czy dany testowany lek działa lepiej niż sam efekt psychologiczny związany z wiarą w skuteczność leczenia. To bardzo ważne, bo jak Piotrek wspominał, bardzo wiele schorzeń, takich jak ból czy lęk, może reagować na sugestie, co mogłoby wpłynąć na zafałszowanie wyników badań bez odpowiedniej kontroli. Jeszcze powiem więcej o badaniach klinicznych w kontekście nocebo.

Piotr: Chcę jeszcze powiedzieć o jednej rzeczy, która często budzi emocje – w wielu badaniach leków czy szczepionek nie stosuje się klasycznego placebo w postaci soli fizjologicznej. Są one często inaczej skonstruowane – powiedzmy, że badamy nową szczepionkę przeciwko krztuścowi. Wiemy, że na rynku są inne szczepionki przeciwko tej chorobie, więc badanych dzieli się na grupę, która otrzyma nową szczepionkę, i grupę, która otrzyma tę już istniejącą, dobrze znaną. Ta ze starą szczepionką to grupa kontrolna, ta z nową to grupa badana – nie mamy tu klasycznego placebo w postaci soli fizjologicznej, i to jest w ogóle lepsze rozwiązanie. Po pierwsze możemy porównać skuteczność obu szczepionek, przy czym jedną już dobrze znamy, po drugie unikamy sytuacji "chyba nic nie dostałem, bo nie bolało" albo "płyn był jakiś przezroczysty", a co najważniejsze – obie grupy zostają wtedy zaszczepione. Wiemy, że robi się to zwykle w trzecim etapie badań klinicznych, kiedy już wiadomo, że dana substancja działa, i chodzi o to, żeby część osób nie zostawała niezaszczepiona i nie ryzykowała zdrowiem. Oczywiście w takim badaniu też może się pojawić klasyczne placebo z solą fizjologiczną – powiedzmy, że szczepionka wymaga dwóch dawek, więc w badaniu klinicznym pacjenci dostają cztery zastrzyki, z czego dwa to rzeczywiście stara lub nowa szczepionka, a dwa to placebo. Wtedy można dodatkowo zbadać niepożądane działania, jak gorączka czy ból w miejscu zastrzyku, bo pacjent nigdy nie wie, co dokładnie dostał w danym momencie – wie, że dostanie szczepionkę, ale nie wie, którą z trzech możliwych substancji. Zazwyczaj po zakończeniu takiego badania, po upływie jakiegoś czasu, badani mogą się dowiedzieć, w której grupie się znaleźli.

Ola: Jest jeszcze jeden aspekt placebo, o którym już wspominałam – tak zwane terapie alternatywne z homeopatią na czele. I tu wiadomo, choć pewnie sporą część osób może to zdziwić, że klasyczna homeopatia nie ma działania potwierdzonego naukowo – nie ma w niej tyle substancji aktywnej, żeby działała na poziomie biochemicznym.

Piotr: Mówimy "klasyczna", bo czasami pod hasłem "lek homeopatyczny" sprzedaje się lek, który rzeczywiście zawiera jakieś składniki ziołowe czy aktywne.

Ola: To jest bardzo nieuregulowany rynek.

Piotr: W ogóle paskudny rynek.

Ola: Nie będziemy się tutaj zagłębiać. W przypadku homeopatii uznaje się, że najsilniejszy jest właśnie efekt placebo, bo chodzi o otoczkę całego leczenia, przekonanie o jego skuteczności, podejście lekarza i wszystko to, o czym już mówiliśmy – pozytywne podejście, oczekiwanie pozytywnego efektu terapii.

Piotr: Dokładnie. I tu się oczywiście często pojawia pytanie z cyklu: no ale przecież homeopatia zadziałała u mojego malutkiego dziecka, które jeszcze nic nie rozumie, albo u mojego psa czy kota.

Ola: Albo u konia.

Piotr: Albo konia też pewnie, nie wiem, czy jest homeopatia dla koni, pewnie też jest. Chodzi generalnie o pacjentów, którzy nie powinni teoretycznie mieć tego efektu placebo, bo przede wszystkim nie wiedzą, że w ogóle są leczeni, nie mają tej świadomości. Ale pojawia się tu coś niedocenianego, co nazywane jest czasem pośrednim efektem placebo. Czyli to my, opiekunowie zwierząt czy dzieci, jesteśmy przekonani o skuteczności tego leczenia, i to nasze przekonanie wpływa przede wszystkim na naszą ocenę stanu pacjenta. Bo my też różnie możemy oceniać stan pacjenta i różnie to interpretować – możemy na przykład stwierdzić, że Wojtuś wyzdrowiał tak szybko, jak tylko mu dałam te kuleczki, podczas gdy Wojtuś może jeszcze przez dwa dni czuł się chory, a potem poczuł się lepiej, tylko my bardzo oczekiwaliśmy poprawy i od razu inaczej na niego spojrzeliśmy. Dodatkowo sama procedura podawania lekarstwa, ta dodatkowa opieka i zaangażowanie, jakim otaczamy pacjenta, może już zmieniać jego stan, bo czuje się bardziej zaopiekowany i dopieszczony, poświęcamy mu więcej czasu, i u pacjenta odpala się jakiś efekt, trudno powiedzieć, że placebo, ale taki efekt psychiczny, poprawiający jego stan. I działa to tak samo u dzieci, koni, chomików, psów i kotów zapewne też. To są właśnie te czynniki, których sami nie tylko nie dostrzegamy, ale nawet jak o nich wiemy, to nie jesteśmy w stanie oddzielić naszego wpływu od faktycznego wpływu podawanych środków biochemicznych. I dlatego tak bardzo ważne są dobrze robione badania kliniczne z odpowiednim zaślepieniem, tą podwójnie ślepą próbą, o której mówiliśmy. I dlatego tak mało są warte te opinie, które robią na nas największe wrażenie – że możemy usłyszeć od znajomych "ale to nieprawda, że ta homeopatia nie działa, coś w tym jest". Ja sam takie rozmowy prowadziłem z ludźmi zajmującymi się nauką. To naprawdę niezwykle silny efekt – bo przecież mojej córce, Wojtusiowi, komuś tam pomogło, to znaczy, że działa. Mamy ten anegdotyczny dowód, widzimy, że podaliśmy dziecku te kuleczki, które naszym zdaniem sprawiły, że poczuło się lepiej, i jesteśmy o tym absolutnie przekonani, bo po prostu nie mamy zdolności, żeby oddzielić to od wszystkich innych efektów, które przy okazji sami wywołaliśmy. Dlatego trudno jest rozbić mit homeopatii – ludzie mają bardzo silne przekonanie, że ona działa, bo mają te dowody anegdotyczne, a wiadomo, że taki dowód, kiedy powie go siostra, matka czy sąsiadka z dobrego serca, działa silniej niż jakieś opowieści anonimowych naukowców nie wiadomo skąd. Kiedyś może zrobimy oddzielny odcinek o homeopatii.

0:37:18 Nocebo: gdy oczekiwanie szkodzi Posłuchaj

Ola: No to przejdźmy do tego złego brata placebo, czyli do nocebo. Jeżeli spodziewasz się, że coś ci zaszkodzi, to faktycznie będziesz to tak odczuwać. I tu może taka uwaga: w kategoriach ewolucyjnych efekty placebo i nocebo współistnieją ze sobą i istnieją, według naukowców, po to, żeby sprzyjać mechanizmom przetrwania. W przypadku placebo promują instynktowne zachowania związane z zachowaniem poczucia bezpieczeństwa, natomiast w przypadku nocebo pozwalają skuteczniej przewidywać zagrożenia i instynktownie ich unikać. Jeżeli raz się sparzymy o żelazko…

Piotr: Albo wsadzimy rękę w płomień zapałki, albo w lawę.

Ola: Podłoga to lawa. Jeżeli raz jakiś bodziec był dla nas w jakiś sposób szkodliwy czy bolesny i było to bardzo wyraźne, negatywne odczucie, to nasz organizm, spodziewając się tego, jest bardziej wyczulony na ten efekt w przyszłości, a nawet odczuwa go wtedy, kiedy nie istnieje realny bodziec, a jedynie świadomość zagrożenia czy bólu.

Piotr: Czyli dokładnie to samo – wiemy, że coś ma się dziać, więc się zaczyna w nas dziać, mimo że obiektywnie teoretycznie nie powinno.

Ola: Efekty nocebo i placebo najwyraźniej wpływają na reakcję ośrodkowego układu nerwowego dotyczącą między innymi percepcji dotyku, nacisku, bólu, temperatury. Efekt nocebo może się na przykład objawić jako zjawisko zwane hiperalgezją, czyli nadwrażliwością na ból – do tego jeszcze wrócę. Pierwszy z brzegu przykład, już mówiliśmy o szczepieniach, więc weźmy zamiast krztuśca grypę: idziemy na szczepienie przeciw grypie, a pielęgniarka czy pielęgniarz, który robi nam zastrzyk, ostrzega, że tym razem jest większa igła, więc szczepionka może bardziej boleć niż inne, które wcześniej otrzymywaliśmy. Choć nigdy wcześniej nie mieliśmy problemów z zaszczepieniem, tym razem okazuje się, że ta szczepionka rzeczywiście bardziej boli, łzy napływają do oczu, ból utrzymuje się w ramieniu przez kilka dni. Jest większe prawdopodobieństwo, że następnym razem, kiedy pójdziemy na szczepienie, będzie ono bardziej bolało, nawet jeśli zostanie podane mniejszą igłą. To jest opowieść, która rzeczywiście często się pojawia w przypadkach związanych z działaniem nocebo.

Z bardziej skrajnych przypadków jest udokumentowany przypadek Amerykanina Dereka Adamsa – i to jest właśnie moment, w którym mówimy o samobójstwie. Otóż Derek Adams przeżył zawód miłosny i chciał zakończyć swoje życie. Że akurat brał udział w badaniach nowego leku antydepresyjnego, w jakiś niejasny sposób wszedł w posiadanie wielu tabletek tego leku i połknął ich 29, chcąc zakończyć swoje życie. Trafił do szpitala z objawami ciężkiego zatrucia lekami, i przez długi czas lekarze nie mogli ustabilizować jego stanu. W końcu okazało się, że nie połknął leku, o którym myślał, że jest antydepresyjny – wszedł bowiem w posiadanie placebo, czyli tabletek cukrowych czy z jakiejś innej obojętnej substancji. Był przekonany, że to lek przeciwdepresyjny, który pozwoli mu popełnić samobójstwo. Kiedy tylko lekarze dowiedzieli się, że to było placebo, i powiedzieli o tym pacjentowi, zaczął wracać do zdrowia.

Piotr: Ja tu jeszcze dodam od siebie, tak mi się przypomniało – robiono też takie badanie, kiedy badani jedli posiłek w takim świetle monochromatycznym, które nie dawało możliwości rozpoznania kolorów jedzenia, i byli zadowoleni. A potem podawano im dokładnie identyczny posiłek w białym świetle, w którym widać było, że jest pofarbowany – użyto absolutnie neutralnych dla zdrowia barwników, ale zafarbowano jedzenie na kolory, które nie kojarzą się z jedzeniem, tylko kojarzą się alarmująco, czyli na zielony, sinoniebieski…

Ola: Pewnie fioletowy…

Piotr: Takie kolory, które nie są kolorami jedzenia. I u tych osób, które widziały te kolory, wystąpiły objawy – nie u wszystkich, ale u części – może nie zatrucia, ale takiego lekkiego przytrucia, czyli objawy ze strony układu pokarmowego, niezwiązane z samym barwnikiem, tylko właśnie z przekonaniem, że z tym jedzeniem coś jest nie tak. Także tu mamy efekt nocebo w zupełnie niespodziewanym miejscu.

Ola: I tak jak zapowiadałam, takim dobrym przykładem działania nocebo mogą być randomizowane badania kliniczne. Pacjenci, którzy otrzymują placebo, często zgłaszają negatywne skutki uboczne, czyli nocebo, i te skutki są podobne do tych, których doświadczają osoby otrzymujące prawdziwe leczenie substancjami aktywnymi.

Piotr: Na wystąpienie takiego efektu nocebo mają wpływ informacje przekazywane w trakcie procesu udzielania świadomej zgody na udział w badaniu – to jest strasznie rozbudowane, myśmy mieli do czynienia z takimi zgodami, to jest po prostu cała encyklopedia kartek, które w dodatku naprawdę trzeba przeczytać. Częścią tego świadomego wyrażenia zgody jest poinformowanie pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych, które nagle się zaczynają pojawiać. Na przykład kampanie społeczne, które mają uświadamiać zły wpływ na zdrowie tak zwanej diety śmieciowej albo stresu wywołanego życiem w samotności, mogą prowadzić do faktycznego pogorszenia stanu zdrowia u niektórych osób, które źle się odżywiają albo czują się samotne – nie dlatego, że dopóki nie wiedziały, że to niedobre, problemu nie było, tylko dlatego, że jak się dowiedziały, ten problem może zacząć występować.

Ola: Co więcej, istnieją dowody na to, że odczuwanie bólu może być wyuczone – że można nauczyć się reagowania bólem na sytuację, która jest w rzeczywistości bezbolesną stymulacją. Jeżeli poprzednie szczepienie przeciw grypie spowodowało silny ból, możemy odczuwać ból przy kolejnym szczepieniu, mimo że tym razem zastrzyk był podany przez osobę bardziej doświadczoną i nie powinien tego bólu wywoływać. Badania opublikowane w tym roku potwierdzają, że bólu można nauczyć się od innych ludzi, szczególnie od osób nam bliskich, z którymi jesteśmy w silnej więzi emocjonalnej. To też ma sens z ewolucyjnego punktu widzenia, bo to adaptacyjna cecha sprzyjająca przetrwaniu – jeśli jesteśmy blisko dostrojeni do doświadczeń osób z naszego najbliższego otoczenia, zwłaszcza w zakresie nieprzyjemnych objawów, zwłaszcza bólu, to wiemy, czego unikać. Uczymy się od tych osób, i w takich grupach – ale nie tylko w takich – efekt nocebo może się łatwo rozprzestrzeniać.

Chciałam tu opowiedzieć o dziwnym badaniu, w ramach którego osobom badanym pokazywano niebieskie i zielone kwadraty i jednocześnie aplikowano im impulsy elektryczne z podgrzewaniem – coś nieprzyjemnego w dłoń, ale nic strasznego. Osoby testowano parami: pierwsza osoba dostawała impuls, jednocześnie pokazywano jej kwadrat w jednym albo drugim kolorze, i miała instruować drugą osobę, obserwatora, jak ten ból odczuwa i jak te wrażenia do niej docierają. W pierwszej serii zrobiono tak, że przy kwadracie niebieskim serwowano silniejszy impuls bólowy, a potem pozostałym uczestnikom serwowano już identyczny poziom impulsu przy jednym i przy drugim kwadracie. Osoba, która była obserwatorem, w kolejnej rundzie sama stawała się osobą demonstrującą następnej osobie, jak odczuwa impuls bólowy – i okazało się, że to pierwsze wskazanie na większy impuls przy niebieskim kwadracie było przekazywane jak infekcja kolejnym osobom, mimo że tylko pierwsza osoba faktycznie doznała silniejszego bólu przy niebieskim kwadracie niż przy zielonym. Byli przekonani, odczuwali tę sugestię w taki sposób i przekazywali ją dalej, że rzeczywiście ich wrażenia były takie, że niebieski kwadrat wywołuje większy ból. To bardzo ciekawy przykład zakaźnego roznoszenia się efektu nocebo.

Piotr: No właśnie, skoro już o tym mowa, to aż się prosi hasło "masowa histeria". Ma trochę poważniejszą nazwę – masowa choroba psychogenna – i jest sporo historycznych przykładów, kiedy obserwowanie osób doświadczających określonych objawów, na przykład bólu, może wywołać albo zaostrzyć te objawy u samego obserwatora, przy czym te osoby niekoniecznie muszą pierwotnie odczuwać ból. Pierwszy raz chyba jakieś 600 lat temu opisano takie zjawisko, ale bardzo słynne jest zdarzenie współczesne, właściwie z 1998 roku. To było w szkole w Tennessee. Nauczycielka, jak później to relacjonowano, poczuła zapach benzyny w swojej klasie i odczuła ból głowy, nudności, duszność, zawroty głowy. Powiedziała o tym, zaczęły się u niej takie objawy, a później rozniosły się na ponad 100 osób, nauczycieli i uczniów. To była duża akcja, bo nagle wielkie jakieś zatrucie w szkole, coś się ulatnia, nie wiadomo co. Ponad 100 osób trafiło na oddział ratunkowy w związku z tym rzekomym zatruciem, szukano jakichkolwiek dowodów, że coś się wydarzyło, ale nie znaleziono absolutnie niczego – ani medycznego, ani środowiskowego uzasadnienia. Najprawdopodobniej, tak się uznaje, to był właśnie przykład tego, że ta nauczycielka rozprzestrzeniła masową chorobę psychogenną. Inne osoby zaczęły mieć objawy takie same albo zbliżone do tych, które ona zgłaszała.

Ola: Uległy takiej autosugestii.

Piotr: I to zresztą w bardzo wielu przypadkach może mieć miejsce.

Ola: Warto powiedzieć, że badania pokazują, że efekt nocebo jest częściowo, a w dużym stopniu wręcz, odpowiedzialny za wiele obaw, które ludzie wiążą z leczeniem danymi substancjami oraz ze szczepieniami. Te obawy są wzmacniane przez alarmujące doniesienia medialne czy posty w mediach społecznościowych – im częściej ludzie widują opisy możliwych negatywnych skutków ubocznych w mediach społecznościowych, tym częściej zgłaszają te skutki uboczne leków czy szczepień swoim lekarzom, bo częściej je odczuwają. To kwestia sugerowania się tym, co wcześniej przeczytali. Powiem szczerze, po jakimś czasie zaprzestałam dokładnego czytania ulotek od leków, bo jak czytałam o skutkach ubocznych, to zaczęłam część z tych najczęściej występujących miewać, a w momencie, kiedy zarzuciłam czytanie, zrobiło mi się lepiej na głowę.

Piotr: Nie ma się z czego śmiać w tym sensie, że to nie znaczy, że ci ludzie są jacyś głupi. To rzeczywiście działa bardzo mocno i jest właściwie nieodróżnialne od objawów wywołanych przez jakiś obiektywnie działający czynnik – osoba, która naczytała się o negatywnych skutkach jakiegoś szczepienia, może te skutki w pewnym zakresie odczuwać. Co jest istotne, i tyczy się to zarówno placebo, jak i nocebo – naukowcy podkreślają, że to, co dzieje się z organizmem, mieści się w zakresie reakcji homeostatycznych. To nie jest tak, że dostaniemy białą tabletkę cukrową i ktoś powie, że mamy siłę 40 atletów, i wyjdziemy podnosić pociągi. Te objawy dzieją się w obrębie tego, co normalnie może się wydarzyć w organizmie. Są leki, które wywołują objawy spoza normalnego zakresu działania organizmu, ale efekty placebo i nocebo, z tego, co wszędzie czytałem, poruszają się w obrębie tego, co normalnie w organizmie może się wydarzyć.

0:53:22 Elektrowrażliwość i iluzja gumowej ręki Posłuchaj

Ola: Chociaż jeszcze tutaj o skrajnych przypadkach będę wspominała, ale to sobie zostawiliśmy na koniec.

Piotr: Jeszcze elektrowrażliwość, to nasz ulubiony temat, on się znalazł też w naszej książce.

Ola: Dawno nie mówiliśmy o naszej książce.

Piotr: Chyba nigdy, serio. Ktoś nam ostatnio życzliwie zwrócił uwagę, że właściwie nigdy nie mówiliśmy w podcaście, że napisaliśmy książkę. Uwaga: napisaliśmy książkę, to było dawno temu.

Ola: W 2019 roku się ukazała i nosi tytuł "Fakt, nie mit", oboje jesteśmy jej autorami, a wydało ją wydawnictwo WAB. Wciąż można ją dostać, w sensie kupić w audiobooku i ebooku, natomiast nakład drukowany jest wyczerpany.

Piotr: Jest do znalezienia, jak komuś zależy, to sobie znajdzie. To książka o różnych mitach, okołonaukowych i naukowych wyjaśnieniach rzeczy nienaukowych, że tak powiem.

Ola: Tak, o mechanizmach ulegania różnym narracjom, dlaczego mamy takie skłonności, omówione są też najważniejsze takie narracje – dotyczące klimatu, środków homeopatycznych czy na przykład telefonów komórkowych. I właśnie w rozdziale o telefonach komórkowych piszemy o badaniu sprzed kilkunastu lat, przeprowadzonym u osób, które twierdziły, że są elektrowrażliwe.

Piotr: Tak, inaczej nazywa się to nadwrażliwością elektromagnetyczną, i to temat badany naprawdę, pewnie nadal jeszcze jest, przez wiele lat, przez bardzo poważne ośrodki medyczne i naukowe na świecie. Skrótem tego jest EHS i obecnie uznaje się już naukowo, że to schorzenie idiopatyczne, czyli takie, którego przyczyny są niejasne lub nieznane. Zgłaszane objawy to najczęściej ogólne osłabienie, zmęczenie, ból głowy, szumy w uszach, bezsenność, zaburzenia pamięci, często nieokreślone bóle w różnych częściach ciała, czasem problemy z koncentracją, kołatanie serca, uderzenia ciepła, nudności, zawroty głowy.

Ola: Ojej, jak dużo tego.

Piotr: Wszystko to bardzo uogólnione, niespecyficzne objawy. Bardzo częstym zjawiskiem wśród osób zgłaszających EHS jest ich własna diagnoza – czyli doktor Google zadziałał. Często jeszcze przed konsultacją z lekarzem specjalistą te osoby same określają, że są nadwrażliwe na promieniowanie elektromagnetyczne.

Ola: No tak. I teraz to zapowiadane badanie, bardzo znamienne. Jednej grupie uczestników – łącznie uczestniczyło grubo ponad 100 osób – dano do obejrzenia dokument BBC One, który w sposób jednoznaczny omawiał potencjalne zagrożenia dla zdrowia rzekomo związane z sygnałem telefonu komórkowego i Wi-Fi. Druga grupa obejrzała reportaż na temat bezpieczeństwa używania telefonów komórkowych, czyli że to bezpieczne narzędzie, które nie wywołuje negatywnych skutków dla zdrowia. Następnie wszyscy uczestnicy w obu grupach zostali wystawieni na fałszywe sygnały Wi-Fi, czyli nocebo – powiedziano im, że to sygnały prawdziwe, tymczasem niczego nie emitowano. I mimo że żadna z tych osób nie była narażona na żadne promieniowanie, u niektórych wystąpiły charakterystyczne objawy. 54% osób, które obejrzały film podnoszący potencjalne zagrożenia, zgłosiło efekty takie jak pobudzenie lęku, utrata koncentracji, mrowienie w palcach, ramionach, nogach, stopach, a dwóch uczestników przedwcześnie opuściło badanie, bo doszli do wniosku, że ich objawy są zbyt intensywne i mogą zagrozić trwale ich zdrowiu. Objawy były najpoważniejsze u tych osób, u których wystąpił bardzo silny lęk w wyniku obejrzenia dokumentu o możliwych zagrożeniach związanych z promieniowaniem elektromagnetycznym. To jest siła sugestii – przedstawiono jakieś opinie czy efekty badań, osoby się zasugerowały, a ich organizmy w odpowiedzi wygenerowały jakieś objawy.

Piotr: W przypadku tej rzekomej nadwrażliwości na promieniowanie elektromagnetyczne bardzo wyraźnie widać efekt w jakimś stopniu medialny. W większości przypadków to kwestia tego, że ktoś wygooglał albo usłyszał, że coś takiego istnieje, i to może iść dwiema drogami. Albo dana osoba zaczyna odczuwać objawy, bo wie, że mogą być takie objawy, i to w jakimś stopniu zgadza się z jej światopoglądem czy innymi przekonaniami o szkodliwości promieniowania. Albo drugie zjawisko – ludzie mogą przypisywać temu promieniowaniu objawy pochodzące zupełnie z czego innego, na przykład jakieś zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, które powodują mrowienie ręki czy nogi. Podsumowując ten wątek: nie ma w tej chwili żadnych dowodów na to, żeby promieniowanie elektromagnetyczne w takich dawkach, natężeniu i warunkach, na jakie ludzie są normalnie poddawani – nie mówię o jakichś ekstremalnych, bo to zupełnie co innego, zresztą mieliśmy o tym odcinek dawno temu – wywoływało którekolwiek z tych objawów. Nie udało się tego potwierdzić, wręcz odwrotnie, raczej się temu zaprzeczało.

A teraz wątek, który od dłuższego czasu mieliśmy ochotę zrobić, i zresztą ostatnio byliśmy na Pomorskiej Nocy Naukowców, pozdrawiamy.

Ola: Tak, prowadziliśmy Pomorską Noc Naukowców w Hevelianum.

Piotr: I tam było prowadzone też to doświadczenie, nazywa się iluzja gumowej ręki.

Ola: To jest absolutnie cudowne, bo tak naprawdę jest to mega proste doświadczenie, choć dziwaczne.

Piotr: Generalnie polega to na tym, że uczestnik badania kładzie na stole jedną rękę, a drugą trzyma pod stołem, żeby jej nie było widać.

Ola: Czasami stawia się jakąś deskę, parawanik, żeby jej nie widział.

Piotr: I w miejscu tej brakującej, schowanej ręki kładzie się przed osobą gumową atrapę, która wygląda jak ręka. Nie musi być hiperrealistyczna, to nie może być na przykład kawałek ziemniaka, tylko coś, co przypomina rękę. Ważne jest to, żeby z punktu widzenia osoby badanej obie ręce wyglądały mniej więcej jak własne i leżały w takich miejscach, jakby przed sobą miała dwie własne ręce. Leżą przed mną moje ręce, teraz jedną chowam pod stół…

Ola: Albo za zasłonkę.

Piotr: …i w tym miejscu kładę tę gumową. Jak patrzę na ręce, to właściwie jakby były obie moje.

Ola: I siada naprzeciwko mnie osoba, która wykonuje to badanie, i jednocześnie takim samym pędzelkiem zaczyna gładzić moją własną dłoń, schowaną pod stołem albo za parawanikiem, oraz dłoń sztuczną. I teraz uwaga, co dzieje się w tej głowie.

Piotr: W tej głowie zaczynają się dziać dziwne rzeczy, dlatego że badani w momencie, kiedy odczuwają głaskanie swojej ręki, czują też głaskanie tej gumowej ręki.

Ola: I właściwie to odczucie przenosi się na tę gumową, i w którymś momencie tak jakby wyłącza się odczuwanie swojej własnej ręki – ta gumowa zaczyna stanowić część naszego ciała.

Piotr: Dochodzi do czegoś w rodzaju zmiany przestrzennej reprezentacji ciała. Ważny jest tu wzrok, dlatego istotne jest, żeby te ręce leżały mniej więcej tak, jak powinny, bo ludzie zaczynają odczuwać dotyk w tym miejscu, w którym go widzą – czyli głaskanie tej gumowej ręki daje efekt, jakbyśmy rzeczywiście czuli na swojej ręce ten pędzelek.

Ola: To jest mega dziwaczne. Dla większego efektu wow wprowadzono wersję hardkorową – najpierw głaskano ludzi pędzelkami, a potem naukowcy, albo osoby udające naukowców, wyjmowali młotek i waliły w tę gumową rękę z Nienacka.

Piotr: Ludzie, nie wiem, czy masz gdzieś w opisie wideo takie?

Ola: Wrzucę link do tego wideo, akurat to był film BBC, który zdaje się, że nie miał być drastyczny.

Piotr: Ale to jest bardzo efektowne na pewno.

Ola: I to jest takie hardkorowe. Natomiast naukowcy z Uniwersytetu Jagiellońskiego, z Wydziału Psychologii, przeprowadzili własne doświadczenie związane z iluzją gumowej ręki. Środkową częścią tego doświadczenia była właśnie ta iluzja – dokładnie to, co opisaliśmy przed chwilą: obie ręce znajdują się na stole, z tym, że jedna jest niewidoczna, za przepierzeniem, a zamiast tej niewidocznej osoba badana widzi gumową rękę, która odbiera jakieś impulsy, na przykład głaskania. Ale naukowcy z UJ wprowadzili dodatkowe elementy, czyli bodźce bólowe. Teraz uwaga, trzeba się skupić: zarówno przed, jak i po doświadczeniu z iluzją gumowej ręki, obu prawdziwym rękom zadano bodźce bólowe – takie impulsy elektryczne dostarczono do prawdziwych rąk badanych. Ale podczas zadawania im bólu osoby badane nie widziały swoich rąk, więc nie widziały miejsca ani momentu podania bodźca bólowego i nie wiedziały, kiedy się go spodziewać. I co się okazało? W tej ręce, która została poddana iluzji, osoby badane odczuwały silniejszy ból niż przed iluzją, i znacznie większy niż w tej drugiej ręce – mimo że podawane bodźce bólowe miały taką samą moc. Dodatkowo, kiedy proszono ich, żeby wskazali miejsce, w którym odczuwają ten ból, wskazywali miejsce bliższe gumowej ręce niż tej prawdziwej, która faktycznie otrzymywała bodziec. To trudno nam, laikom, interpretować, ale naukowcy mówią o tym, jak duże znaczenie ma warunkowanie na etapie tworzenia się oczekiwań – to kluczowe elementy mechanizmu nocebo. Jeżeli oczekujemy, że coś się będzie działo, to mocniej wpływa to na naszą percepcję tego, co się faktycznie dzieje. Jeżeli nasza uwaga skupiła się na tej gumowej ręce, to impuls bólowy podany po iluzji będzie mocniej odczuwany właśnie w tej ręce, która została "podmieniona" przez gumową. Wiem, że to pokrętne, ale zwracam uwagę, jak dziwnie to działa.

Piotr: Zresztą naukowcy zidentyfikowali czynniki, które wydają się odgrywać zasadniczą rolę w tym, kto może doświadczyć efektu nocebo w odniesieniu do wyników leczenia. To przede wszystkim to, w jaki sposób lekarz mówi o potencjalnych skutkach ubocznych i oczekiwanych wynikach, nasze zaufanie do lekarza, o czym już Ola mówiła, nasze wcześniejsze doświadczenia z podobnymi metodami leczenia czy procedurami, no i koszt leczenia lub leku – badania pokazują, że droższy lek zwiększa efekt nocebo.

Ola: Chociaż czytałam też, że w niektórych przypadkach osoby lepiej sytuowane czują, że jeżeli przepisano im tańszy lek, to nie może on być tak skuteczny jak droższy, bo cena po prostu nie jest wystarczająca. Natomiast większość społeczeństwa odczuwa to tak, że lek droższy wywiera na nich w jakiś sposób negatywne sugestie.

Piotr: I tu jeszcze wracamy do polityki świadomej zgody przy takich procedurach – zakłada ona, że nie można w pełni wyrazić zgody na jakiś zabieg czy leczenie, jeśli się nie otrzyma kompletu informacji na ten temat. Tu znowu pojawiają się kwestie etyczne: co jeżeli te informacje wpływają na powstawanie efektu nocebo, powodują, że ludzie odczuwają negatywne skutki uboczne, których w innej sytuacji, przy braku informacji o nich, mogliby w ogóle nie odczuwać. W wielu przypadkach to drobna rzecz, w rodzaju "ręka mnie boli po zastrzyku", ale może mieć też znacznie poważniejszy wpływ na ludzkie życie.

Ola: Ale chociaż ten efekt nocebo jest często traktowany jako coś negatywnego, to zrozumienie, na czym on polega, może być bardzo istotne w komunikacji między lekarzem a pacjentem, w przychodniach czy szpitalach. Na przykład przed zrobieniem zastrzyku, przed zaszczepieniem, osoba, która to wykonuje, może powiedzieć "to może trochę boleć", ale może też powiedzieć "większość ludzi w ogóle nie odczuwa bólu przy tym zabiegu". Może też dodać proste słowo "tylko" – na przykład "tylko 10% przyjmujących ten lek czy szczepionkę miało jakiekolwiek skutki uboczne".

Piotr: To już wywołuje konkretne nastawienie psychiczne. To teraz ta rzecz radykalna, zapowiadana przez ciebie – temat śmierci voodoo.

1:09:08 Śmierć voodoo: skrajne przypadki nocebo Posłuchaj

Ola: Tak. I tutaj od razu ostrzegamy: sporo jest informacji na temat śmierci voodoo, natomiast to nie są informacje najczęściej bardzo świeżej daty – badania nad tym prowadzono w większości w ubiegłym wieku.

Piotr: W większości w okolicach raczej pierwszej połowy tego ubiegłego wieku.

Ola: Natomiast istnieją przesłanki i współcześnie robione opracowania, które mówią, że ten efekt rzeczywiście może mieć miejsce, ale o tym za chwilkę powiemy.

Piotr: Tak, tu chodzi o już naprawdę ekstremalny przykład efektu nocebo, czyli przekonanie kogoś, że umrze, co rzeczywiście doprowadza do jego śmierci. Ten fenomen nagłej śmierci wywołanej w ten sposób nosi nazwę śmierci voodoo i jest spowodowany stresem wynikającym z przekonania o własnej rychłej śmierci.

Ola: To określenie, śmierć voodoo, pochodzi z artykułu, który ukazał się w 1942 roku, czyli to dość odległa data. Jego autorem był Walter B. Cannon, który analizował takie przypadki.

Piotr: Opisał przypadki nagłych zachorowań, a nawet śmierci, którym nie towarzyszyły żadne widoczne objawy, które by to uzasadniały – infekcji, obrażeń, zatrucia czy czegoś podobnego. I Cannon doszedł do wniosku, że sam strach przed śmiercią może, przez fizjologiczne mechanizmy organizmu, taką śmierć przyspieszyć, a nawet ją wywołać. Jest tam opis przypadku maoryskiej kobiety, która zjadła owoc, a później dowiedziała się, że pochodzi on z miejsca tabu, co było bardzo bezpośrednim, mocnym naruszeniem zasad wprowadzonych przez wodza. Ta kobieta zmarła w ciągu jednego dnia od zjedzenia tego rzekomo przeklętego owocu.

Ola: I tutaj można się zastanawiać, czy to dobrze udokumentowany przypadek, ale przypadków tego typu, współczesnych, jest więcej. Kilkanaście lat temu pacjent z Nashville w stanie Tennessee w Stanach Zjednoczonych przeszedł operację raka przełyku. Po operacji ten pacjent, który miał ponad 70 lat, otrzymał od lekarzy bardzo smutną i przygnębiającą diagnozę – powiedzieli mu, że ma raka wątroby w stadium terminalnym i że zostało mu tylko kilka miesięcy życia. Postanowił, że jego celem będzie dożycie do świąt Bożego Narodzenia, tych ostatnich, które chciał spędzić z rodziną. Terapia raka szła właściwie dobrze, pacjent opuścił szpital pod koniec października, więc w grudniu był w domu z rodziną i rzeczywiście spędził święta z najbliższymi. I uwaga – tuż po Nowym Roku został ponownie przyjęty do szpitala w związku z nagłym pogorszeniem stanu zdrowia i zmarł w ciągu 24 godzin. Najbardziej niezwykłe jest to, że ten mężczyzna tak naprawdę nie miał raka w stadium terminalnym – badanie wątroby było źle wykonane, a sekcja zwłok wykazała, że obecny był u niego jedynie pojedynczy, dwucentymetrowy guzek tkanki nowotworowej, który absolutnie nie był w stanie go zabić. Dlaczego więc umarł? Podobnie jak maoryska kobieta, był przekonany, że umrze, a wszyscy wokół, jego najbliżsi, podzielali to przekonanie. Otrzymał też konkretny termin, który właściwie kończył się na Bożym Narodzeniu.

Piotr: Miał moment, do którego miał żyć.

Ola: Miał żyć właśnie do tego Bożego Narodzenia, i już 2 stycznia zmarł z przyczyn psychosomatycznych. I tu jest taka kwestia, że w podobnej sytuacji, choć nie aż tak dramatycznej, znalazł się ten wspomniany na początku Derek Adams, który zażył 29 tabletek placebo, właściwie nocebo.

Piotr: Gdyby go nie poinformowano, że to placebo, to kto wie, jakby się to skończyło – podobno nie dało się go ustabilizować.

Ola: Jest jeszcze jeden bardzo interesujący przypadek pacjenta, który też cierpiał na bardzo zaawansowane stadium raka, i leczono go lekiem, którego sobie sam zażyczył, wierząc, że jest bardzo skuteczny. Następnie jego lekarz powiedział mu, że niestety stwierdzono, iż ten lek jest nieskuteczny, bo przeprowadzono badania – po czym natychmiast, jak mu to powiedziano, stan zdrowia tego pacjenta się pogorszył. Wtedy w porozumieniu z innymi lekarzami i z rodziną, prowadzący lekarz przekazał mu, że jednak się pomylił, że ten lek działa i jest skuteczny. W związku z czym od razu zaobserwowano u pacjenta poprawę, rak się wycofał. I tak naprawdę to mogłoby się jeszcze dobrze skończyć, gdyby nie to, że na corocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa do Walki z Rakiem ogłoszono oficjalnie, że ten lek zażywany przez tego pacjenta okazał się strzałem w płot i w ogóle nie działa. Pacjentowi ostatecznie się pogorszyło i zmarł.

Piotr: To oczywiście nie znaczy, że należy zastępować działające leki jakimiś bzdurnymi wymysłami, co niestety jest dość częstym problemem. W przypadku placebo pamiętajmy, że jednak nie zastępujemy nim działającej terapii, bo efekt działania placebo jest bardzo ograniczony – to nie jest tak, że w cudowny sposób wyleczymy wszystko, bo będziemy przekonani, że wyleczymy. To tak nie działa. W ogóle wiemy więcej o reakcjach organizmu na przekonanie, że coś mu szkodzi – znane są fizjologiczne mechanizmy, które mogą ten negatywny efekt wywołać, w szczególności taką nagłą śmierć.

Ola: Nazywaną śmiercią voodoo. Nie nadużywajmy za bardzo tego określenia.

Piotr: W odpowiedzi na bodziec wywołujący strach aktywują się w mózgu ośrodki zaangażowane w odbieranie sygnałów sensorycznych, które komunikują się z ciałem migdałowatym, czyli tą częścią mózgu, która przetwarza emocjonalny składnik strachu. W ciągu kilku minut od takiego bodźca przysadka mózgowa i kora nadnerczy uwalniają kaskadę hormonów, w tym kortyzol, hormon stresu, który z kolei wzmaga uwalnianie do krwi adrenaliny i noradrenaliny.

Ola: Efekt nocebo może też zwiększyć nadwrażliwość na ból, i to może być efekt długotrwały, bo na skutek wcześniej zachodzących procesów zmniejsza się aktywność receptorów dopaminowych i opioidowych – to właśnie te receptory odgrywają kluczową rolę w odczuwaniu bólu w naszych organizmach. Jednocześnie zwiększa się wydzielanie cholecystokininy, co jest sygnałem, by przestać jeść – to też substancja biorąca udział w reakcji "walcz albo uciekaj", która ma nas powstrzymać przed jedzeniem, czyli chronić przed skutkami możliwego zranienia się w okolicy jelit. Dowody pokazują, że te negatywne efekty są wzmacniane jeszcze przez struktury mózgu odpowiedzialne za uczenie się i pamięć, w tym przez zakręt hipokampalny – dużo trudnych słów poleciało. W efekt nocebo włączają się neuroprzekaźniki i neuropeptydy, zaangażowane w utrwalanie tych reakcji poprzez uczenie się i pamięć. Kiedy uczymy się czegoś bać, w naszym "okablowaniu" komórek nerwowych i w ich kształcie zachodzą trwałe zmiany, które zwiększają prawdopodobieństwo, że następnym razem, kiedy doświadczymy bodźca wywołującego strach, te same ścieżki zostaną włączone jeszcze szybciej – ta nauka jest bardzo skuteczna. Kiedyś obtarłam maszynkę do golenia wzdłuż i do tej pory pamiętam, jak opuszek mojego palca został rozcięty w bardzo spektakularny sposób. I zawsze, kiedy patrzę na maszynkę do golenia, której regularnie używam, i zbliżam do niej palec, żeby ją oczyścić, przypominam sobie tamto zdarzenie, i ten bodziec jest tak silny, że za każdym razem się wzdragam.

Piotr: Ale to właśnie dokładnie potwierdza to, o czym wcześniej mówiłem – że nawet te najbardziej spektakularne efekty placebo i nocebo to wciąż poruszanie się organizmu w obrębie normalnych reakcji, chociaż mogą być bardzo wzmocnione, nienaturalnie uwydatnione, więc żeby nie było, że to są jakieś cudowne, pozanaukowe działania – to rzeczy, które nasz organizm po prostu może zrobić, chociaż zazwyczaj z jakichś powodów tego nie robi.

Ola: I właśnie, trzeba tu zwrócić uwagę na to, że taki efekt nocebo może dotyczyć na przykład skurczu oskrzeli, co prowadzi do duszności – można odczuwać duszność wskutek takiej reakcji fizjologicznej, wynikającej właśnie z odczuwania strachu, i ten efekt nocebo może to wywołać. Nie musi być to wywołane innymi czynnikami zewnętrznymi.

Piotr: No tak, słuchajcie, spojrzałem na zegarek, wyszedł nam długi odcinek.

Ola: To miał być długi odcinek.

Piotr: Tak, tak, ale czasami te długie są krótkie, a ten jest długi, więc jest długi. Zostało nam słowo dnia na koniec, prawda?

Ola: Tak, słowem dnia na dzisiaj jest voodoo.

Piotr: Niezależnie od tego, jak to napiszecie. To cześć.

Źródła

https://link.springer.com/article/10.1007/BF01564309 https://www.nature.com/articles/nrd3923 https://pacjentwbadaniach.abm.gov.pl/pwb/aktualnosci/aktualne-wydarzenia-i-i/2603,Broszura-Placebo-w-badaniach-klinicznych.html https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1258/jrsm.2007.071005 https://karger.com/pps/article/86/2/99/282996/Conditioning-Immune-and-Endocrine-Parameters-in https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889159106002546?via%3Dihub https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2004.01355.x https://movementdisorders.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.27438 https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rstb.2010.0403 https://www.bmj.com/content/348/bmj.g3253 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259 https://en.wikipedia.org/wiki/Sham_surgery https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590017306855 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1447278/ https://worldofwork.io/2019/07/drowning-rats-psychology-experiments/ https://www.psychologytoday.com/intl/blog/the-human-beast/201209/voodoo-death-i https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8302433/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7661580/ https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/nocebo-effect https://www.science.org/doi/10.1126/science.aap8488 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666354624000784 https://www.nature.com/articles/s41398-022-02293-2 https://ruj.uj.edu.pl/entities/publication/776a8c43-5286-4a3e-94fe-72424fb27af6 https://press.uni-mainz.de/the-nocebo-effect-media-reports-may-trigger-symptoms-of-a-disease/ https://www.healthline.com/health/nocebo-effect